在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自国家心血管病中心—阜外医院HFCU的王越教授带来了题为“床旁超滤治疗护理”的病例讨论
病例 患者男性 50岁
◆主因胸闷、憋气及水肿33年，加重2周入院
◆33年前出现午后发热，后间断出现胸闷、浮肿，当地医院检查发现“心包积液、胸腔积液”行抗感染、利尿治疗可缓解
◆14年前症状加重，于协和医院诊断“缩窄性心包炎，结核性可能性大”，行心包剥脱术治疗，术后抗结核治疗半年，可从事一般工作
1年前再次出现胸闷、憋气、双下肢水肿，逐渐加重
◆1月前行第二次心包剥脱术，术后可平卧，水肿症状明显缓解，活动耐力仍差
◆近2周再次出现水肿，逐渐加重，累及双下肢、双上肢、腹壁，不能平卧，口服及静脉利尿剂效果均不佳，来诊
入院诊断
◆缩窄性心包炎
—心包剥脱术后
— 三尖瓣中重度关闭不全
—心脏扩大
— 心功能Ⅳ级
◆心律失常
— 持续性心房颤动
— 腹腔积液
— 贫血
— 低蛋白血症
— 低钾低钠血症
— 陈旧性肺结核
体格检查及辅助检查
◆入院时面色晦暗，端坐呼吸
◆BP 127/74mmHg P 108次/分
R 20次/分 Sa02 98%
◆ECG 房颤心律◆NT-proBNP 3094 pg/ml
◆低钾低钠低蛋白血症
◆颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，腹部
膨隆、张力高，双下肢重度可凹性水肿
出入量
超滤治疗前
◆完善实验室检查（血常规、电解质、肾功能、凝血指标）
◆心脏超声检查：
双房及右室增大 ，三尖瓣中量返流，右心功能减低
左室 39mm，LVEF 56%
◆胸片：
两肺淤血，双侧少量胸腔积液，
右侧为著，心影增大
◆获取基线体重 105kg
◆监测血压、心率、呼吸、经皮血氧饱和度
◆配合医生完成颈内静脉穿刺置管，选12Fr双腔中心静脉导管
血滤插管必须回路通畅无明显阻力,固定结实,不易脱落
预冲
◆预冲液：肝素钠5000单位（0.8ml）加入0.9%NS 500ml
◆在预冲界面按运行键开始预冲
◆调血泵速度30ml/min，超滤速度200ml/h
◆预冲10分钟后，将静脉端管路接至动脉端管路三通上，继续运行20分钟
◆当预冲量达到结束预冲量时（默认值为100ml），血泵超滤泵停转，声光报警和屏幕提示点击“结束预冲”
进入治疗界面
超滤治疗实施
◆初始血泵流量30ml/min
◆初始超滤速度200ml/h
（根据病情、患者反应、液体负荷状态
脱水计划调整）
◆同时给予补蛋白，营养支持治疗
◆2h后，呼吸困难开始缓解
◆4h后，症状明显减轻
◆当日超滤1780ml，胸闷症状明显好转，卧位床头逐渐降低
◆期间BP稳定在110~120/70~90mmHg左右
HR稳定在90~100次/min
抗凝剂治疗—肝素钠
◆在血液进入管路前启动抗凝治疗
◆负荷量应用于APTT特别低，比如40秒或以下：
普通肝素钠用静脉推入
（肝素钠0.8ml加0.9%NS至5ml，1000u/ml）
◆肝素泵：NS 50ml+肝素钠1万单位（1.6ml）
= 200U/ml
◆初始维持量2~3ml/h
◆维持APTT 65~85秒， 4小时检查一次
APTT大于100秒时，暂停肝素应用
如患者出血倾向大，可适当减少肝素给药速率，降低
APTT数值，但滤器应用寿命将缩短
▶问题：
◆患者持续房颤，长期口服华法林
▶对策：
◆超滤治疗期间暂停华法林口服
◆停止超滤时皮下注射低分子肝素
▶问题：
第5日，患者出现TMP压力报警，110mmHg短时间内升至250mmHg
▶对策：
◆增加血流速：30ml/min至50ml/min
◆降低目标脱水量至150ml/h
◆测量APTT 56秒,增加肝素抗凝剂量
维持超滤4小时后TMP 350mmHg给予回血
跨膜压（TMP）报警
跨膜压（中空纤维膜两侧压力差）
= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 正常范围0~300mmHg
◆滤器正在阻塞中
TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg
◆TMP太高： +350mmHg
◆TMP过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）
◆当跨膜压达到或超过450mmHg，提示滤器凝血
▶问题：
◆第7日，患者出现血压低 91/54mmHg
▶对策：
◆降低目标脱水量至100ml/h
◆监测血压、心率，3h后BP 104/79mmHg
▶问题：
◆第9日，患者出现动脉压力过低报警 -250mmHg
▶对策：
◆确认A管道有无受压或扭结
◆生理盐水冲A端，排除插管阻塞
◆针头贴靠血管壁，更换V端为引血端
◆压力在高水平稳定住，3h后达350mmHg给予回血
出入量
持续12日超滤治疗
◆共入量 21341ml，平均每日入量 1778ml
◆尿量 14890ml，平均每日尿量 1249ml
◆超滤量 46568ml，平均每日超滤量 3880ml
◆总负平衡 40117ml，平均每日负平衡 3343ml
病人能平卧，静息时无呼吸困难，心功能稳定，
LVEF 60%
化验指标的变化：血钾
化验指标的变化：血肌酐
化验指标的变化：血小板总数
