在2016年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自西安第四军医大学西京医院心血管内科的冯旭阳教授带来了题为“心力衰竭患者应用托伐普坦 ”的病例讨论

 

 

病例介绍

 

一般情况

患者，男性，65岁

主诉：间断胸闷6年，加重伴咳嗽、咳痰11天

 

现病史

6年前行走约80步左右时出现胸闷、乏力症状，程度能忍受，休息后缓解，持续约3分钟，就诊于当地医院，诊断“房颤、心衰”，给予药物治疗后好转出院。出院后患者能耐受日常体力活动。11天前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰为黄色粘痰，继而出现活动后胸闷、气短，休息后渐缓解，持续时间不等。

 

入院前治疗

药物名称	服用剂量	服药频率
华法林片	2.5mg	1次/日
氯吡格雷片	50mg	1次/日
洛伐他汀胶囊	10mg	1次/日
缬沙坦分散片	40mg	1次/日
硝酸异山梨酯片	5mg	3次/日
地高辛片	0.125mg	1次/日
氢氯噻嗪片	12.5mg	1次/日

 

既往史和个人史

无高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史。

无风湿性疾病病史。

无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。

无吸烟史

饮酒35年，1两/日，戒酒1月余。

无早发心血管病家族史。

 

入院查体

T 36.5℃，P 70次/分，R 19次/分，BP 142/78mmHg  

神志清，颈静脉轻度怒张。

双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音。

心率78次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

双下肢轻度度水肿。

 

生化

 

心电图

 

胸片

心脏扩大为突出表现，以左心室扩大主，伴以右心室扩大，也可有左心房及右心房扩大。

 

心脏超声

 

同位素心肌灌注显影

同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈弥漫性稀疏。

 

冠脉CTA

冠脉CTA提示冠脉大致正常，心脏扩大，血管密度减低。

 

初步诊断

1.扩张型心肌病  

心律失常   持续性房颤 

心功能Ⅲ级 

2.   肺部感染

 

入院后治疗

药物名称	服药剂量	服药频率
华法林 钠片	2.5mg	1次/日
倍他乐克缓释片	23.75mg	1次/日
贝那普利片	5mg	1次/日
螺内酯	20 mg	1次/日
呋塞米	20mg	1次/日
地高辛	0.125mg	1次/日

 

随访治疗

治疗后病情缓解出院，出院后长期口服药物治疗，病情一直平稳。

 

病情变化

半年后，00：20突发胸闷、气短症状，测血压135/91mmHg→急诊给予吸氧、静脉给药西地兰，呋塞米后，症状不缓解→出现烦躁不安、胡言乱语症状，急诊入院。

 

入院查体

◆T 36.5℃，P 90次/分，R 19次/分，BP135/78mmHg  

◆慢性病容，烦躁，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

◆双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛湿性啰音，及散在哮鸣音。

◆心率103次/分，律不齐，S1强弱不等，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

◆肝区压痛及叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

◆双下肢中度水肿。

 

辅助检查

◆电解质：钾4.89mmol/L、钠127mmol/L，肾功能血肌酐 125umol/L。

◆NT­-proBNP 16269pg/mL。

 

处理措施

◆继续抗心衰治疗，同时：

◆托伐普坦 15mg/日，

◆硝普纳

◆西地兰

◆安塞玛

◆吗啡

 

病情变化

治疗后24小时后：

入量：2400ml

出量：7500ml

 

◆三天后病情明显缓解

◆双肺呼吸音清，可闻及散在湿性啰音；心界扩大，二尖瓣第一听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹软，无压痛；双下肢轻度水肿。

◆复查NT­-proBNP 6421pg/mL，

◆电解质：钾4.92mmol/L、钠135mmol/L，肾功能血肌酐 90umol/L。

 

治疗结果

◆病情明显缓解出院，院外定期门诊随访，病情平稳。

◆患者属于心衰患者中，典型液体潴留患者，常规利尿剂治疗效果不佳，换用托伐普坦后病情明显缓解。

 

心衰中液体潴留

 

 

 

 

 

 

3天内体重增加2kg，提示需要利尿或增加利尿剂剂量

应用和调整利尿剂非常重要

 

体液潴留使患者预后恶化

[1]

为什么去除体液潴留如此重要呢？ 因为和预后相关

 

临床充血只是冰山一角

 

容量控制

 

 

 

 

 

 

◆维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一

◆容量过度会加重心衰症状及导致住院

◆容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。

 

减轻容量的措施

◆限盐

◆限制液体摄入

◆袢利尿剂（口服或静脉）

◆噻嗪类利尿剂（口服）

◆醛固酮受体拮抗剂（口服）

◆加压素拮抗剂（伐普坦托片，口服）

◆人重组脑钠肽（新活素，静脉）

◆超滤 / 透析

 

利尿药作用位点

人体体液分布

 

排钠利尿剂和排水剂区别

 

利尿剂在心衰治疗中的要点

◆对于显著液体超负荷的心衰患者，应静脉使用袢利尿剂。静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服量。(I,B)

◆在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。(I,C)

◆强化利尿方案——当常规利尿方案无效时

a. 加大袢利尿剂用量 (IIa, B)

b. 联合应用利尿剂（如加用螺内酯和/或HCT）(IIa, B)

c. 持续静脉输注袢利尿剂

d. 短期加用小剂量多巴胺增加肾血流 (IIb, B)

 

急性心衰：利尿剂早期用药要点

[2][3]

◆ 呋塞米：20mg至40mg静脉注射

◆ 若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：

——新发急性心衰或不需要维持利尿治疗患者：呋塞米起始剂量40mg，静脉给药；   

——接受药物治疗慢性心衰患者：静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。

 

心力衰竭患者，醛固酮系统和血管加压素系统均被激活，故加用血管加压素受体拮抗剂是合理选择

ACTH 即促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。

抗利尿激素(ADH

 

心衰越严重，AVP越高

这张图显示的是随着NYHA（美国纽约心脏病协会）分级增高，人体内AVP的浓度越高，这说明心衰越严重，AVP的水平越高，证实了AVP在心衰的疾病发病和进展中扮演了重要的角色。

 

心衰患者AVP升高的机理和后果

心衰患者由于有效血容量下降，导致垂体后叶AVP非渗透性分明增多

AVP增高后作用于两类受体, 一类是II型受体, 主要位于肾脏集合管上, 能增加自由水的重吸收, 导致容量超负荷和低钠血症。

另一类是I型受体，位于血管平滑肌细胞上，导致血管收缩，增加心脏后负荷。 

所有这些都会使心衰进程更严重。 

 

肾充血导致心衰的恶性循环

 

托伐普坦

 

 

 

 

 

 

◆一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出。增强肾脏处理水的能力。

◆V2受体拮抗剂可调节渗透压逐步消除充血

◆V2受体拮抗剂较少急性血流动力学变化,对肾脏和神经激素没有不良反应

 

托伐普坦作用机制

那么我们详细讲解下血管加压素对于肾脏集合管V2受体的作用

 

血管加压素(AVP)刺激位于肾脏集合管细胞基侧膜上的V2受体， 继而激活细胞内一系列生化反应，最终将水通道2打开，使自由水通过水通道蛋白2进入集合管细胞，然后再通过水通道蛋白3和4进入血液。

 

服用苏麦卡之后，因为其与V2受体结合率是天然AVP1.8倍，阻止了AVP(抗利尿激素)的作用，水通道蛋白2从内膜上脱落,并使其表达降低，阻止了水的重吸收，继而消除水肿 纠正低钠血症

 

呋塞米和托伐普坦在微循环区别

[4]

托伐普坦不仅是一个新的强大的利尿剂，因为作用机理的不同，它有传统利尿剂没有的特点： 

◆利尿剂排钠、排水，排出的是等渗尿，容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激RAAS和交感神经系统，

◆苏麦卡(托伐普坦)排出的是不含电解质的自由水，水排出后，血管里的渗透压增高，组织里的水就被吸引到血管里，这样既有利于消除组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定，所以在临床试验中没有发现苏麦卡有低血压倾向，同时不刺激RAAS和交感神经系统，也不影响肾功能和血流动力学。

 

托伐普坦的优势

◆改善低钠血症

◆不容易导致低钾血症

◆不容易导致RAA系统亢进

◆不容易使GFR、肾血流低下

◆不容易影响血压、脉搏

◆有证据显示改善急性心衰的短期症状和长期预后

 

中国指南推荐

[5]

托伐普坦：推荐用于治疗充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应

 

参考文献：

 

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[1]Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574–581

[2]2015ESC急性心衰的院前和院内管理指南

[3]2016ESC心衰指南

[4]Goldsmith SR et al.Decongestive Therapy and Renal Function in Acute Heart Failure Time for a New Approach?Circ Heart Fail. 2014 May;7(3):531-5

[5]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》《中华心血管病杂志》20142（42）：98-122

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专家简介：冯旭阳

 

男,医学博士,美国纽约大学医学院访问学者。第四军医大学西京医院心血管内科副教授,副主任医师，硕士研究生导师。 长期工作在临床第一线,能够正确诊断和处理常见心血管疾病,尤其对冠心病心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,高血压病,高血脂症诊断与治疗有更深入的研究,并积累了丰富的临床经验。从事心血管病介入诊断与治疗技术十余年,熟练掌握冠心病的介入治疗诊断和治疗技术(冠状动脉造影术及支架植入术)、缓慢性心律失常(病窦综合征及房室传导阻滞)的起搏器置入术及先心病封堵手术,对心律失常也有丰富的临床经验。 在科研工作方面,主要从事动脉粥样硬化防治和冠心病诊疗及相关机理的研究,作为负责人,负责国家自然科学基金面上项目一项;陕西省自然科学基金一项;获得国家发明专利一项。参与多项国家与省级科研课题研究,在Atherosclerosis, Hybridoma等国际著名杂志(SCI收录)发表论文8篇,以第一作者在国内源期刊/核心期刊上发表论文30余篇,多篇研究论著在国际或国内学术会议上进行了交流。