在2016年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自陕西省人民医院心血管病院的姜馨教授带来了题为“心力衰竭容量管理和超滤的应用 ”的精彩报告
1 概述
心力衰竭定义
[1]
心脏的作用
心力衰竭和器官充血
[2]
心衰引起的液体潴留，不仅引起肢体和肺部水肿，更导致脏器，特别是肾脏和肝脏淤血，继而导致肾脏和肝脏的衰竭
2 关注心衰患者的容量负荷
体液潴留使患者预后恶化
[3]
为什么要去除身体淤血那么重要呢？因为研究显示体液潴留使患者预后恶化
如何判读心衰患者的容量负荷？
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
[1]
ESC心衰指南更新基于灌注和充血状态的治疗流程
[4]
3 容量超负荷的治疗策略
利尿
[5][1]
袢利尿剂是常用药物
慢性心衰常用利尿剂及剂量
[1]
使用袢利尿剂的注意事项
◆观察入量、尿量及体征，评估效果
◆使用的剂量
◆使用党法：口服？静脉？持续泵入？
◆监测电解质、肾功
心衰的病理生理学变化
[7]
这张图片很好的展示的心衰的病理生理
首先由于心脏博出量减少，有效循环血容量减少，刺激位于左心室、颈动脉窦，主动脉弓的压力感受器（蓝色圈圈），产生传出信号（黑色），通过大脑的心脏调节中枢发出信号（绿色）刺激交感神经干，然后通过交感神经作用不同器官。
肾脏系统的交感神经激活刺激肾素和血管紧张素Ⅱ的释放，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）
同时，交感很久也导致周围血管和肾脏血管收缩，血管紧张素Ⅱ也有血管收缩作用，血管紧张素Ⅱ收缩血管，刺激肾上腺分泌醛固酮，从而增加肾小管钠的重吸收及钾的分泌，并导致心脏细胞重构，醛固酮可能对心脏还有直接作用。
同时，来自压力感受器的传入信息，刺激下丘脑的视上核和室旁核，导致血管加压素（AVP也成为ADH）的非渗透性分泌增加。
这篇文章是1999年发表的，这十几年中，人们对RASS系统和交感神经系统有了很多更深的了解，但是AVP一直没有得到足够的重视，这或许是与没有此类产品的发现有关吧。
[8][9]
慢性心衰常用利尿剂及剂量
[1]
新型利尿剂—托伐普坦
◆作用机制
◆血管加压素V2受体拮抗剂
◆特点：排水不排钠
◆适应症:
常规利尿剂抵抗
低钠血症患者
顽固性水肿
◆托伐普坦能清除自由水，短期显著改善心衰患者体液潴留相关症状并纠正血钠，不影响电解质平衡且有保护肾脏功能
◆患者伴着低钠血症、低蛋白血症、血压偏低、肾功能不佳时，托伐普坦优势尤为突出
◆长期使用对生存率没有不良影响，不激活RASS系统，不会导致低血压
◆长期使用安全，耐受性良好
指南推荐
2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
奈西立肽（新活素）（Ⅱa类，B级）
主要药理作用是科长静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低 前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂，实际上概要并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用。利尿剂作用不佳或抵抗时应用，可改善利尿剂效果的肾功能，提高肾灌注，还可抑制RASS和交感神经系统。
VMAC，PROACTTION以及国内的一项Ⅱ期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全——当利尿剂反应不佳或者利尿剂抵抗时，应该增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或者奈西立肽（新活素），改善利尿剂和肾功能，提高肾灌注。
脑利钠肽利尿排钠的作用途径
◆扩血管作用
——选择性扩张肾脏大动脉和小叶间动脉
——对入球小动脉的扩张大于对出球小动脉的扩张
——使得肾小球毛细血管内压力提高，增加肾小球的滤过率
◆通过激活肾小球系膜上特异性A受体，舒张系膜细胞，提高肾小球的有效滤过面积，而具有排尿利钠作用
◆具有多环节拮抗缩血管神经激素作用
——抑制血紧张素Ⅱ和醛固酮对近曲小管的水钠重吸收
——抑制加压素的抗利尿作用
——降低血浆肾素和醛固酮的浓度
◆ 直接作用于肾近曲小管和肾集合管，抑制两个部位对钠的重吸收
——利尿剂抵抗或利尿剂反应不佳时，推荐使用新活素
[10]
增加肾血流
增加心肌收缩力
扩张肾血管
肾灌注的注意事项
◆入量情况
◆血压水平
◆有无低氧血症、酸中毒
◆有无继发性肾功能损伤
◆治疗药物
——小剂量多巴胺
——前列地尔
超滤
药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗
快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性
[1]
超滤的特殊临床问题
4 总结
◆关注心衰患者的容量负荷
◆容量负荷的判断
◆容量超负荷的处理
利尿剂作为基础治疗，新型利尿剂可与拌利尿剂和利钠肽联合应用，如果血压低于90/60mmHg，用左西孟坦代替利钠肽。
关注合肾灌注情况
超滤
参考文献：
★ [1]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
[2]M Legrand et al Crit Care Med 2014
[3]Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with hear failure.N Engl J Med 2001;345;574-581
[4]Piotr Porikowski,et al,European Journal of Heat Failure,2016,doi:10.1002/ejhf.592
[5]2012欧洲ESC急性心力衰竭诊治指南
[6]The ADHERE Registry database
[7]Schrier RW Abiaham WT.Hormoneics and hemodynamic in hear failure N Engl J Med 1000，Massachusetts Medical Society
[8]Adapted from The pituitary SS,
Adapted from The pituitary gland. Nussey SS, Whitehead SA. Endocrinology: an Integrated Approach. Taylor & Francis; 2001http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book+endorcrin&part=A1257.Assessed March3,2009
[9]Verbalis JG et al. Chapter 13–Disorders of Water Balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Dohi k et al Novel Diuretik Strategies for the Treatment of Heart
the
[10]Dohi K, Ito M (2014) Novel diuretic strategies for the treatment of heart failure in Japan. Circ J 2014 jul 9[Epub ahead of print]
[11]Circulation.2009;119:1977-2016
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女，医学博士，1995年毕业于南京医科大学，2006年获西安交通大学医学院医学博士学位。从事老年心血管病临床工作10余年，擅长老年高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊治，对心血管疾病相关疾病，如糖尿病、肾功能损伤、腔隙性脑梗塞、高脂血症及老年多脏器功能不全等复杂临床问题的处理有比较丰富的经验。曾主持完成多项省级科研项目，参与完成国家自然科学基金项目2项及国家十一五科技支撑计划课题“高血压综合防治研究”，获陕西省科技进步二等奖一项。临床及科研工作思路清晰，发表高水平学术论文10余篇，其中部分被SCI或Medline收录，参加国际、国内学术会议多次，曾获2006年国际高血压及相关疾病研讨会青年优秀论文一等奖。
