在2016年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自西安交通大学医学院第一附属医院的马爱群教授带来了题为“最新心衰诊断治疗指南比较解读”的精彩报告
主要解读以下指南：
1.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure；
2.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
3.中国心衰指南 2014
4.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
（1）2016ESC心衰指南对心衰的定义
强调“无症状，无心衰”
[1][2]
(2)ACCF/AHA定义
●ACCF/AHA 2009年定义：心力衰竭是一个由于心脏结构和功能性疾病，损伤心室的射血或充盈功能的复杂临床综合症，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。
●ACCF/AHA 2013年定义：由于心脏结构和射血或充盈功能异常导致的复杂临床综合症，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音
(3)2014年心力衰竭学组定义
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受
限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症。
(4)新增加射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
[3]
●对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数(LVEF)
●新指南将心衰分成三种类型：
1、射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%
2、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，
3、新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
1.【定义射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)理由】
[4]
与HFrEF/HFpEF相比：
●1.HFmrEF约占心衰群体的10-20%，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
●2.EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
2.[2016 ESCHFmrEF的诊断标准]
[3]
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
#BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL
LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
3.[HFpEF/HFmrEF的诊断方法]
[3]
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数
E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值
e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值
(5)心力衰竭临床分期、分级
【心力衰竭临床分为A、B、C、D四期】
【心力衰竭临床分四级】：
♦NYHA分级，适用慢性心力衰竭；
♦Forester分级，其再分为临床分级和血流动力学分级两种方法，适用急性心力衰竭，特别是急性心肌梗死合并的性心力衰竭。
♦Kilip分级,仅仅使用于急性心力衰竭
(6)慢性心力衰竭临床表现的阶段性特点
1【慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段概念】：
●定义：是指慢性心力衰竭患者由于诱发因素的作用而使得血流动力学快速恶化，心力衰竭临床表现加重，出现安静时气短、水肿加重，或者需要静脉给药才能维持患者血流动力学稳定。
●此阶段的治疗目标是改善血流动力学，为下一阶段治疗创造条件。
●我国及其欧洲将这一阶段定义为（慢性心力衰竭）急性失代偿性心力衰竭。
2.【血流动力学稳定阶段概念】：
●慢性心力衰竭患者经过治疗后血流动力学可以改善，生活自理，甚至可以从事一般工作，我们称之为血流动力学稳定阶段。
●此阶段的治疗目标是改善心脏重建，延长患者寿命，提高患者生活质量。
3.【血流动力学恶化临床表现】
●1）、呼吸困难加重：轻度体力活动即出现呼吸困难，严重者出现急性肺水肿 ，患者可出现发绀、气促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色（或无色）泡沫样痰等症状和体征。
●2）、水肿加重：可以出现高度水肿、胸水、腹水，对利尿剂不敏感。
●3）、呼吸功能不全：以低氧血症为主，可以出现高碳酸血症。
●4）、肾脏功能不全：多数为肾前性，可以同时合并肾性肾脏功能不全。
●5）、水、电解质紊乱：以低钠、低钾为特征
4.【血流动力学恶化的诊断】
●1）原有心力衰竭发作病史
●2）上述血流动力学恶化的临床表现
●3）BNP或者NT-proBNP短期内明显增高
●4）EF短期内下降5%以上
●5）PCWP大于25mmHg
●6）检测到胸水、腹水
●7）检测到严重肺淤血、肺水肿
符合上述2条以上即可以诊断血流动力学恶化，或者需要静脉给药才能维持心脏功能3级。
2 非急（慢）性心衰，新的诊断流程
(1)新诊断流程强调临床基础资料
●病史、
●体格检查
●静息心电图
●循环利钠肽
●超声心动图
(2)强调BNP水平可用于排除心衰
[3]
(3)非急性心衰的诊断流程
[3]
(1)B期（无症状）治疗相关疾病及危险因素
[3]
●治疗高血压
●冠心病或冠心病高危人群应用他汀
●无症状的左室功能障碍患者应用ACEI
●无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂
(2)指南对预防心衰措施的部分推荐
[3]
(3)HFrEF患者的治疗目标
(4)症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂、 MRA的应用（金三角）
(5)对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动
●ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗
●根据患者的临床状况酌情使用利尿剂
●ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂
●无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂
(6)症状性心力衰竭新药物的应用
【LCZ696的应用】：
在适应症选择正确的情况下，疗效优于ACEI；
【伊伐布雷定（Ivabradine）的应用】：
在心力衰竭基础治疗的前提下，或者存在β受体阻滞剂禁忌的心力衰竭患者，安静时窦性心律大于65次或者70次/分、血压正常者可以选择应用。
【Ω脂肪酸的应用】
(1)适应症
[3]
●有导致血流动力学不稳定的室性心律失常的病史，而且LVEF≤35%的症状性心力衰竭；
●至少给予优化药物治疗3个月以上；
●不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后
(2)指南推荐
[3]
(1)CRT治疗最佳适应症；
[3]
●对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%；
●窦性心律、QRS波时限≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者；
●QRS波时限<130ms的患者，禁用CRT
QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合
(2)植入CRT是否可改善心衰患者预后；
[5][6}
(3)QRS波时限<130ms的心衰患者，植入CRT不能改善预后；
[7]
EchoCRT研究亚组分析：纳入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波时限分为QRS<120ms和QRS 120-130ms，主要终点是全因死亡率和心衰恶化导致首次住院的复合终点
(4)荟萃分析分析：随着QRS间期的延长，CRT的获益逐步增加；
样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
[8]
一 项荟萃分析分析：纳入5项研究的3872例 心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHA III-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点
(5)根据QRS宽度，CRT的适用与禁用范围。
样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
[3]
(1)急性心力衰竭的处理原则
[3]
●1.对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间
●2.在起病初始阶段，尽早循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍
●3.需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
(2)急性心衰临床评估内容
首次就医紧急阶段评估：
●1.循环状态
●2.呼吸状态
●3.识别引起急性心力衰竭的病因
(3)根据临床评估选择最佳的治疗方案
[3]
(4)基于症状临床的评估方法
[3]
●1.是否存在肺和外周淤血？
●2.是否存在外周低灌注？
●3.血压大于还是小于90mmHg
●4.“湿”患者、“干”患者？
●5.是否存在低血容量？
谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压
(5)急性心衰早期阶段：基于症状的临床评估和治疗
[3]
(6)急性心衰低血压处理措施
[3]
【急性心力衰竭低血压原因】：
心脏排血减少，低血容量、神经内分泌过渡激活，特别是利钠多肽
【血压评估】：
1、正确测量血压；
2、低血压定义：SBP<90mmHg和脉压差<20mmHg;
【药物治疗】：
1、升压药物多巴胺等药物应用
2、中药参附注射液的应用
【伴低血容量的处理】：
扩容治疗：根据患者情况选择溶液成分
【强心剂治疗】：
根据病情可以选择毛地黄及非毛地黄制剂
(7)参附注射液研究纳入97个研究，共8202例患者的Meta分析表明，参附显著提高心衰临床综合治疗有效率
此外，一份参附注射液治疗心力衰竭的Meta分析，系统评价了西药常规加参附注射液与单纯西药常规比较治疗心力衰竭的临床疗效及安全性。分析共纳入16个研究，合计1117例患者，结果显示，西药常规加参附注射液与单纯西药常规治疗比较：能显著改善心衰患者症状，提高临床综合疗效，显著改善心衰患者中医证候，提高生活质量；对左室舒张末内径的减小有较为明显的正性作用等。总之，在西药常规治疗的基础上加用参附注射液较单纯西药常规治疗心衰可进一步提高临床疗效。
[3]
●推荐基于疾病的临床可能性、循环利钠肽和超声心动图的评估诊断非急性心衰
●推荐BNP的切点水平（NT-proBNP<125pg/mL，BNP<35pg/mL）用于排除非急性心衰
●新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
●ICD及CRT治疗推荐的更新:
不推荐在心梗后40天内植入ICD，
QRS波时限<130ms的患者，禁用CRT
● 急性心衰诊疗流程的更新：
对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，
需迅速识别并存的威胁生命的临床情况 (CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择最优治疗策略
LCZ696在中国尚未获得准
参考文献：
★ [1]McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.
[2]owski P, et al. Eur?Heart?J.?2016?May 20. pii: ehw128.
[3]Ponikowski P, et al. Eur?Heart?J.?2016?May 20. pii: ehw128
[4]Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
[5]Cleland JG, et al. NEJM. 2005; 352(15):1539-49
[6]Ruschitzka F, et al. NEJM. 2013; 369(15):1395-405
[7]Steffel J, et al. Eur Heart J.?2015; 36(30):1983-9
[8]PCleland JG, et al. Eur Heart J.?2013; 34(46):3547-56★
医学博士，教授，博士生导师。国务院特殊津贴专家，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才，原西安医科大学首批跨世纪学术带头人，中国民主同盟中央委员会委员，中国老年保健医学研究会心脑血管病专业委员会副主任委员、中国医院协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员，中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员、心力衰竭专业组副组长、陕西省医学会第十一届理事会常务理事、陕西省医学会身心医学分会第二届委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、中国医学科学院中国协和医科大学第五届学术委员会委员、陕西省医学会心血管内科分会第六届委员会主任委员、陕西省药学会临床药理专业委员会副主任委员。 《中国分子医学杂志》副主编，《中华心血管病杂志》特邀编委，《心血管疾病临床质量控制》主编，《国外医学心血管病学分册杂志》编委，《中华实用医药杂志》常务编委，《中华现代医院管理杂志》常务编委，《中华中西医杂志》常务编委，《西安交通大学学报》(医学版)编委，《西北医学教育》编委，《武警医学》编委，《中国卫生质量管理》杂志编委。
