在2016年心力衰竭国际学院成都站活动中，来自国家心血管病中心、阜外医院、中国医师协会心力衰竭专业委员会的张健教授给我们带来了“心源性休克的诊断、治疗和进展”的精彩报告。
一、心源性休克概况
[1]
临床定义是HF导致的终末器官低灌注状态
- 明显而持续(>30 min) 的低血压SBP< 80-90 mmHg或MSBP降低≥30 mmHg
-末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)
-心指数<2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或<1.8L/min/M2(无支持)
-心脏充盈压适当或增高,如：LV舒张末压>18 mmHg，RV舒张末压>10-15 mmHg
-肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)
CS 的发生率高
NRMI 注册研究入选1995.1 - 2004.5的 293,633 STEMI患者，其中25,311 (8.6%) 发生CS(29%发生在医院中) (JAMA 2005 294:448)
Worcester Heart Attack Study1975-1988 入选4762例AMI，其中 7.5% 发生CS(NEJM 1991; 325:1117)
Gusto-11995 7.2% CS(JACC 1995 26:668)
心原性休克的频率
NRMI STEMI Registry
N=25,311(CS)
在过去几十年中，因为早期PCI在AMI中的应用，CS的发病率下降，目前STEMI中5%-8%， non-STEMI 中2.5%， 转化成病例约4万-5万患者/年(美国
CS的常见原因
没有机械并发症的MI
有机械并发症的MI (室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂)
慢性心衰急性失代偿Acute myocarditis
心脏术后
Takotsubo/应激-导致的心肌病
围生期心肌病
恶性心律失常
心包填塞
大块肺栓塞
原位心脏移植术后急性排斥反应
主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死
血流动力学特点
1、心指数（CI）严重降低：
（1）在无药物或器械支持的情况下CI﹤1.8L·min-1·m-2
（2）在无药物或器械支持的情况下CI﹤2.0-2.2 L·min-1·m-2
2、心室充盈压不低或升高，左室舒张末压﹥18 mmHg，或右室舒张末压﹥10～15 mmHg。
症状特点-低血压和组织低灌注
明显而持续(>30 min) 的低血压(SBP<80-90 mmHg)
组织低灌注
① 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹
② 尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿
③ 精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；SBP<70 mmHg时，可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
CS的临床演变谱
前休克状态：患者有发展成为CS的显著危险
轻度休克：对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应
严重的休克：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP有反应、LVAD
严重恶化的休克 (SRCS) ：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应 、LVAD
这些定义，有助于在临床治疗中分层选择治疗
临床监测指标
1、无创监测：症状、血氧、尿量等
2、有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等
3、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等
二、心源性休克的治疗
1、病因治疗
2、稳定血流动力学
3、保护重要脏器功能
4、维持内环境稳定
5、防治心律失常
6、改善心肌代谢，综合支持治疗
心源性休克的病因治疗
[2]
1、急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG
2、急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗
3、血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律
4、急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗
5、急性心包填塞的急诊心包穿刺引流
如果没有容量超负荷的征象，补液治疗(生理盐水或林格氏液)是推荐的一线治疗
1.药物治疗
正性肌力药物
多巴胺（Ⅱa类，C 级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用
多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险
磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C 级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险
左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B 级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平
血管活性药物的特点
儿茶酚胺类药物对血流和压力的影响
ESC 2012、2016
ACCF/ACC 2013、2016
中国 2014
临床诊断与检查→常用药物→新活素
rh-BNP（新活素）-药理效果
最后，通过总结新活素的药理作用，重点阐述新活素是心脏的全面保护剂。
一是在失代偿心衰急性期通过均衡扩张血管，利尿排钠，对抗神经激素过渡激活产生的心脏毒作用，迅速降低心脏前后负荷和容量负荷，纠正心衰患者血流动力学紊乱，改善呼吸困难和全身症状体征；新活素没有正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不诱发心律失常。另一方面，脑利钠肽是天然的抗心脏重塑剂，能直接阻抑心脏组织纤维化基因表达的上调，抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维，促进细胞外基质降解，维持心脏组织弹性，改善僵硬度，逆转左室重塑，到达全面心脏保护作用。
24小时尿量、摄水量变化
服药第1至7天，托伐普坦组24小时尿量较基线均有明显增加，变化量均值范围为421.66～1013.96ml，以第1天增加为最多；
安慰剂组则较基线无明显变化，变化量均值范围为-149.78～29.51ml，第7天降低略多。
服药第1至7天，托伐普坦组24小时摄水量较基线均有明显增加，变化量均值范围为135.54～563.92ml，以第2天增加为最多；安慰剂组则较基线均略有降低，变化量均值范围为-227.60～-8.56ml，以第7天降低为最多。
末次服药后体重与基线比较的变化率（%）
末次服药后体重与基线比较的变化率，托伐普坦组为-2.2435%，安慰剂组为-0.8422%，组间差异有统计学意义（p=0.0001）。
UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少看急诊52%
2.非药物治疗
【心衰超滤治疗】
超滤前后呼吸困难比较
超滤前后体重比较
【机械辅助治疗和心脏移植】
IABP – 冠心病治疗
严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器(Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)
左心辅助装置
心脏移植(稳定后)
心室辅助装置
the continuous-flow HeartMate II
ECMO的连接方式和作用
ECMO对肺和心脏的作用
【对肺的作用】
1. 支持: O2 供& CO2排除
2. 休息: 减少高氧和机械损伤
【对心脏的作用】
1. 支持: 维持有效循环
2. 休息: 减少心脏做功， 减少药物应用
ECMO IABP
Follow up and recovery
FW-II型轴流泵II期临床试验
国内首个具有自主知识产权的人工心脏血泵应用于临床
保护重要器官功能
呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ）：气管插管和人工机械通气
急性肾功能衰竭：床旁血滤
急性肝功能不全：保肝治疗
应激性溃疡：质子泵抑制剂
败血症：17%，应用抗菌素
稳定内环境
综合支持治疗
改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复
适当的液体入量和血容量管理
每日能量供应
纠正低蛋白血症
防止肠道菌群失调
稳定后治疗：
1、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ALDO等
2、中药的稳定后治疗
三、总 结
1、CS治疗的关键是维持血流动力学稳定
2、ACS特别是AMI是最重要的病因
3、早期再灌注治疗改善预后
4、维持内环境稳定是休克好转的基础
5、重点要保护好重要器官的功能
专家简介
张健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国心血管病杂志》、《中西医结合杂志》、《中华临床医师杂志》等编委。
