在2016年心力衰竭国际学院活动中，来自阜外医院-心衰中心-中国医师协会-心力衰竭专业委员会的张健教授带来了题为“ESC心衰高血压研究进展”的精彩报告
心衰研究进展
01 class DANISH研究 研究设计
【研究分为两组】
◆556例非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者（左室射血分数≤35%）接受ICD治疗
◆5560例患者接受常规诊【两组中均有58%的患者接受CRT】
【主要终点】：全因死亡
【次要终点】：猝死、心血管死亡
【主要终点结果】：两组全因死亡率无显著差异
【次要终点结果】
【心血管死亡率无显著差异】
HR 0.77，95% CI 0.57-1.05，P=0. 10
【心源性猝死在 ICD 植入组得到了显著改善】
4.3% vs.8.2%，P=0.005
HR 0.50，95% CI 0.31-0.82
◆装置感染在ICD组和常规诊疗组中的发生率分别为4.9%（n=27）和3.6%（n=20；P=0.29）。
◆亚组分析则显示在年龄小于 68 岁的患者中，ICD 植入或可带来全因死亡风险的显著改善（HR 0.64，95% CI 0.46-0.91）
【结论、研究者说】
在非冠状动脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者中，相较于常规临床诊疗，预防性使用ICD并不显著降低远期全因死亡率。
主要研究者，Copenhagen University Hospital的Lars Kober 说：
美国和欧洲的指南推荐所有左室射血分数减少的心衰患者接受预防性ICD治疗（Ⅰ类推荐），但对于非缺血性心衰患者来说，相关证据比较薄弱。该研究填补了非缺血性心衰患者相关数据的空白，其结果给大家‘提了个醒儿’。
02 class 两项心衰患者使用心脏器械远程监测研究 REM-HF研究
【REM-HF研究概况】
◆REM-HF 和 MORE-CARE 两项研究试图评价在植入 ICD/CRT 或 CRT-D 的心衰患者中， 应用设备内置的远程监测系统报告患者病情变化，并采取相应治疗，是否能进一步改善患者的远期预后。
◆REM-HF研究搜集了英国9个中心的1650例平均年龄70岁的心衰患者数据
将其随机分至远程监测组和常规护理组。
◆远程监测组患者的CIEDs（三种：CRT-P、CRT-D、ICD）配置了数据存储装置，每周一次通过网络和电话将数据传至医生，用于病情的解读、用药和生活方式的指导。
REM-HF研究结果：对置入CIEDs的患者使用远程监测并不能改善患者结局
【MORE-CARE研究概况】
Heartfailure (HF) is a frequent disease in developed countries and is associatedwith increased mortality and morbidity, quality of life impairment, and heavyhealthcare and economic burden. Data from the ESC-HF Pilot survey1 conducted in12 European countries showed post-discharge mortality and readmission rates at1 year of 17.4% and 31.9%, respectively. More recent data con rmed theimportant clinical and economic burden of HF hospitalizations.2,3
Cardiacresynchronization therapy (CRT) has been shown to reduce mortality and rehospitalization inselected HF patients.4,5 A recent study from a real-world cohortshowed that the risk of hospitalization remains high in recipients ofimplantable car- dioverter de brillators(ICDs) or biventricular de brillators forcardiac resynchronization therapy (CRT-D)6.
Remotemonitoring (RM) of implantable cardiac devices can facilitate patient access tohealthcare and prompt preventive actions to improve HF outcomes. Severalstudies demonstrated the safety of RM and its potential impact on patientmanage- ment,such as the reduction of time to clinical decision,7–11 num- ber ofoutpatient visits,12 and inappropriate shocks.13 Whether these bene tstranslate into improved clinical outcomes is still not clear.
Therandomized MORE-CARE (MOnitoringResynchronization dEvices and CARdiacpatiEnts)trial was planned to evaluate whether RM may be of higher clinical and/oreconomic value com- pared with standard follow-up strategies in the managementof systolic HF patients implanted with a CRT-D.
【主要研究结果】：使用心脏置入器械的远程监测并未带来显著临床获益
未能观察到远程监测对于全因死亡或再入院风险的改善作用
HR1.02；95%CI 0.80-1.30；P=0.89
使用心脏置入器械的远程监测门诊次数和医疗花费均有减少
虽然使用心脏置入器械的远程监测并未带来显著临床获益，但门诊次数和医疗花费均有减少
CHART-1研究
03 class 干细胞疗法之于心衰 CHART-1研究概况
◆在缺血性慢性心衰患者中，观察通过骨髓源性间充质干细胞注射进行心脏修复再生疗法的有效性和安全性。
◆将来自欧洲和以色列的39个中心的症状性、缺血性心衰患者随机为假手术组（n=151）和干细胞疗法组（n=120）。
◆主要有效性终点
-全因死亡、恶化心衰事件、明尼苏达心达衰生活质量调查表评分、6分钟步行距离、左室收缩末期容积和射血分数变化
◆安全性评估
-全因死亡、猝死、心脏移植、心梗、卒中、住院、不良事件发生率
CHART-1研究结果：干细胞疗法并未显著改善缺血性心衰患者主要终点事件
◆39周随访结果未显示两组在主要终点方面存在显著差异。
◆然而，在基线时期具有严重心脏扩张（左室舒张末期容积200~370 mL）患者中的亚组分析显示干细胞疗法有效。
◆研究者还发现，注射强度的不同也会有不同影响，结果提示较少次数的注射效果更好。
◆总体上，干细胞疗法的安全性良好，两组安全性终点无显著差异。
IT-MSC研究概况
◆在非缺血性慢性心衰患者中，观察通过骨髓源性间充质干细胞注射进行心脏修复再生疗法的有效性和安全性。
◆入组23例非缺血性慢性心衰患者，1:1随机分为干细胞治疗组和安慰剂组，90天后两组交叉
◆主要安全性终点
-手术并发症、肝功、肾功、肌钙蛋白和肌酸激酶、肺功能监测、Holter监测、临床事件（死亡率和住院）
◆次要终点
-左室EF值与容积，堪萨斯城心肌病问卷，6分钟步行试验，NYHA心功能分级，炎症与免疫标志物
IT-MSC研究结果：主要安全性终点无显著差异，6分钟步行距离和KCCQ改善
IT-MSC 在治疗 90 天 3 后，虽未观察到主要终点风险降低，但治疗组患者的6分钟步行距离和 KCCQ 生活质量评估得到了显著改善[1]
04 class 2016ESC心衰指南更新亮点
新的分类诊断标准
有关心衰射血分数的定义：射血分数保留（HFpEF）,射血分数中间值（HFmrEF）及射血分数下降（HFrEF）。
[1]
将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。
症状性 HFrEF患者的治疗流程
[1]
HFrEF药物治疗的更新要点
[1]
合并心绞痛的心衰患者治疗策略更新
心衰合并冠心病患者抗心绞痛治疗流程
【伊伐布雷定改善心衰患者预后】
伊伐布雷定可显著降低心血管死亡或心衰再入院风险
[2]
对于心率≥70 bpm的患者，伊伐布雷定对心绞痛合并左室功能不全患者有显著获益
[3]
AimsBEAUTIFUL found no impact of ivabradine onoutcomes in patients with stable coronary artery disease (CAD) and leftventricular systolic dysfunction (LVSD). We performed a post hoc analysis ofthe effect of ivabradine inBEAUTIFUL patientswhose limiting symptom at baseline was angina, particularly in terms ofcoronary outcomes.
Methods
andresults
Ofthe BEAUTIFUL population, 13.8% had limiting angina at baseline (734 ivabradine, 773placebo); of these, 712 patientshad heart rate 70 b.p.m.Median duration of follow-up was 18 months. Ivabradine was associated with a 24%reduction in the primary endpoint (cardiovascular mortality or hospitalizationfor fatal and non-fatal myocardial infarction[MI] or heart failure) (HR, 0.76; 95% CI, 0.58–1.00) and a 42% reduction inhospitalization for MI (HR, 0.58, 95%CI, 0.37–0.92). In patients with heart rate 70 b.p.m., there was a 73% reduction inhospitalization for MI (HR,0.27,95% CI, 0.11–0.66) and a 59% reduction in coronary revascularization (HR, 0.41,95% CI, 0.17–0.99). Ivabradine wassafe and well tolerated.
ConclusionOur analyses raises the possibility that ivabradine may be helpful to reduce majorcardiovascular events in patients withstable CAD and LVSD who present with limiting angina. However, a large-scaleclinical trial is ongoing, which will formallytest this hypothesis.
新版指南首次将心肌代谢类药物曲美他嗪纳入心衰合并心绞痛的治疗策略
[4]
《HEART》杂志公布了一项荟萃分析，证实了万爽力在心功能不全人群中的获益。该荟萃分析入选17项随机对照研究，共995例心功能不全患者，在标准治疗的基础上联合曲美他嗪或安慰剂治疗。结果表明万爽力较安慰剂组左室射血分数绝对值显著增加7.49%，且无论缺血性及非缺血性心功能不全万爽力均有效，奠定了万爽力治疗左心功能疗效的循证基础。
原文摘要翻译
曲美他嗪：心力衰竭随机对照试验meta分析
Trimetazidine: a meta-analysis of randomised controlled trials in heart failure
摘要
目的：
探讨曲美他嗪是否能够改善心力衰竭（HF）患者的症状、心功能及临床预后。
方法：
对1966 至2010 年5 月间Pubmed、Cochrane临床试验注册中心及EMBASE 数据库进行系统性文献检索，鉴别出曲美他嗪治疗HF 的随机对照试验（RCT）。搜索曲美他嗪治疗成人慢性HF 并报告全因死亡、死亡率、住院治疗、心血管事件、心功能参数变化和运动能力等结果的安慰剂对照试验结果。
结果：
共检索17 项试验，包括955 例患者数据。曲美他嗪治疗可显著提高缺血性（与安慰剂组相比加权均数差[WMD] 为7.37%；95% CI 6.05 ~ 8.70；p<0.01）和非缺血性HF（WMD 8.72%；95% CI 5.51 ~ 11.92；p<0.01） 患者的左室射血分数。经曲美他嗪治疗后，左室收缩末期容积显著降低（WMD 10.37 ml；95% CI 15.46 ~ 5.29；p<0.01），纽约心脏病协会心功能分级改善（WMD 0.41；95% CI 0.51 ~ 0.31；p<0.01）运动持续时间均显著改善（WMD，30.26 s；95% CI 8.77 ~ 51.75；p<0.01）。更重要的是，曲美他嗪对全因死亡（RR 0.29；95% CI 0.17 ~ 0.49；p<0.00001）、心血管事件和入院治疗（RR 0.42；95% CI 0.30 ~ 0.58; p<0.00001）具有显著的保护作用。
结论：
曲美他嗪很可能是一项有效的HF 治疗策略。有必要开展更多研究、尤其是较大样本量的多中心RCT，以明确曲美他嗪对HF的疗效。
高血压研究进展
01 class First-in Man研究
概念介绍
起搏器介导的程序性高血压控制治疗是通过植入常规的双腔起搏器，采用特殊的程序控制，使起搏器的 AV 间期长短交替，通过缩短房室延搁的时间减少心房收缩期对心室的充盈，从而发挥降低心输出量，改善血压的治疗作用。
First-in Man研究设计
【入组标准】
◆适合植入双腔起搏器
应用≥2种最大耐受剂量降压药物血压3个月内仍无变化者
诊室收缩压平均值≥150 mmHg，1周内重复测量，每次均＞140 mmHg。
【主要复合终点】
◆研究开始至3个月后的诊室SBP变化
◆基线至3个月时24h动态收缩压变化
【安全性终点（PHC治疗3个月后测量）】
◆对心脏功能的影响：射血分数变化、左心室容积变化
心率变化
◆不良事件发生率及严重程度
起搏器介导的程序性高血压控制治疗后血压显著下降
27 例高血压患者接受该治疗后，诊室收缩压平均下降23.8 mmHg，24 小时平均收缩压显著下降14.2 mmHg
5例患者发生11次严重不良事件；心脏功能或左室射血分数无显著变化；左心室容积显著减少；心室率无显著变化；肾功能无显著变化
研究小结
◆PHC治疗降低诊室血压23.8 mmHg，降低24h动态血压14.2 mmHg
◆研究导入期植入起搏器，观察到霍桑效应/安慰剂效应：诊室血压和动态血压分别降低7.8 mmHg和5.3 mmHg，PHC激活后，诊室血压和动态血压分别进一步降低16.1 mmHg和10.1 mmHg
◆这项初步研究为这一新的高血压治疗手段提供证据
◆研究局限性：非随机，开放标签、样本量较小、随访时间较短
研究启示
◆本研究提示，对于需要植入起搏器、>70%合并高血压的起搏器植入患者、>50%的收缩压高于指南推荐值患者，可能需要进行起搏器介导的程序性高血压控制治疗
◆目前正在进行随机双盲研究，如果该研究证实该疗法的有效性和安全性，则可将其用于更多药物治疗无效的难治性/顽固性高血压患者。
◆这一首次在人类中进行的临床研究为未来的高血压治疗提供了新的思路。然而，由于 PR 间期缩短带来的心室舒张受限，是否会对患者远期心功能产生一系列的不良影响，还需要进一步的长期随访观察。
02 class CLARIFY研究高血压亚组分析 【CLARIFY研究高血压亚组分析概况】
◆由施维雅公司发起的前瞻性国际多中心观察性研究
全球共纳入33032例稳定型冠心病患者，包含中国56家中心的2622例患者
◆研究目的：在合并有高血压的稳定性冠心病患者中，探讨血压和心血管终点之间的相关性
◆主要终点：心血管死亡、心梗、卒中复合终点
◆次要终点：心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、心衰住院
【稳定型冠心病，至少满足下列条件中的1项或多项】：
- 心梗>3个月
- 冠状动脉狭窄>50%;
- 胸痛，有心梗证据
- PCI或CABG术后 >3个月
主要终点结果：血压的水平与患者的复合终点之间存在J型曲线关系
次要终点结果：收缩压<120 mmHg/舒张压<70 mmHg与心血管事件风险增加相关
收缩压<120 mmHg/舒张压<70 mmHg不增加卒中风险
结论
◆对于CAD患者来说，收缩压<120 mmHg/舒张压<70 mmHg与心血管事件风险增加相关，卒中除外
◆血压与心血管事件之间的这一J型曲线提示CAD患者进一步降压可能增加患者不良事件风险
03 class 血压血脂天然随机研究 【降压和降胆固醇的天然随机试验】
◆天然随机试验：研究的分组干预方式不是根据不同的治疗措施，而是根据患者自身的基因特点。
◆基于患者是否存在高血压和（或）高脂血症的异常基因位点，将102773例患者进行2×2分组：
-高血压高血脂基因均未携带者
-单纯高血压基因携带者
-单纯高血脂基因携带者
-高血压高血脂基因均携带者
◆主要终点：主要心血管事件
◆次要终点：主要冠脉事件、CHD死亡或心梗首次发生、CHD或卒中
与高血压高血脂基因均携带者相比，未携带者心血管风险显著降低
ORMVE：主要血管事件OR值
与高血压高血脂基因均携带者相比，单纯携带高血压或高血脂患者的心血管风险分别降低54.2%和44.7%，两种基因均未携带者风险则降低86.1%
血脂每降低1mmol/L&血压每降低10 mmHg，主要血管事件风险降低86.1%
结论
高血压与高LDL-C是患者心血管不良事件发生的独立危险因素
当高血压和高血脂同时存在时，患者的心血管风险以倍数的方式累积叠加。
参考文献：
★ [1]Ponikowski P, et al. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
[2]Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85
[3]Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2337-45.
[4]European Heart Journal Advance Access published May 20, 2016★
专家简介
张健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国心血管病杂志》、《中西医结合杂志》、《中华临床医师杂志》等编委。
