在第15期全国心力衰竭骨干研讨班活动中，来自国家心血管病中心 — 阜外医院熊长明教授带来了题为“一样的右心衰竭，不一样处理策略”的精彩报告。

 

 

 

 

引言

 

右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。

不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后差异大。

超声评估右心功能不是临床常规检查项目，测定的指标准确性欠佳。

右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据不多。

 

 

 

 

 

右心衰竭的常见病因

 

 

 

三类常见疾病引起的右心衰竭鉴别

 

 

 

左心衰竭

[1]

 

 

 

 

通过六个主要机制引发右心衰竭

♥肺静脉高压和继发性肺动脉高压导致RV后负荷增加；

♥左右心室发生类似的心肌病变过程；

♥因冠状动脉病使RV缺血；

♥由于体动脉低血压导致冠状动脉灌注减少；

♥心室相互依存；

♥在有限的心包腔内左心室扩张引起右心室舒张功能障碍。

尽管少数患者右心衰竭征象突出，但LV充盈压仍可能是高的

 

 

 

 

 

慢性低氧性疾病—COPD、间质病等

 

 

 

通过以下可能机制引发肺动脉高压和右心衰竭

♥肺泡低氧所致肺血管收缩

♥继发于肺疾病的肺血管床解剖受损、血液粘滞性增加

♥肺血管的重构

♥肺血管内皮细胞分泌舒张因子和收缩因子失衡

♥炎症细胞及炎症反应参与

♥组织缺氧引起心排量代偿增加、红细胞增多和血容量增加，导致右心前负荷增加

 

 

 

 

 

 

PAH—始发于肺小动脉本身病变

 

 

 

2015 ESC/ERS 肺动脉高压(Pulmonary hypertension)临床分类

[2]

 

 

心功能状态是影响PAH预后的重要因素

[3]

 

 

治疗后心功能的变化是影响PAH长期预后的重要因素

[4]

 

 

动脉性肺动脉高压(PAH)危险分层（2015 ESC/ERS)

 

 

PAH-RHF治疗原则

[5]

◆优化右室容量：避免右室容量超负荷

◆增加心输出量

——血管活性药物

◆降低肺血管阻力

——使用肺血管扩张药物

——纠正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等）

 ◆维持足够的体循环阻力   

 

 

肺动脉高压所致右心衰竭治疗流程

[6]

 

 

右心衰竭治疗监测指标与治疗目标

[6]

 

 

优化右室容量负荷

[7]

◆利尿（ Mild progressive diuresis），出入量负平衡500ml左右

——根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量----宜缓

——密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉压增大。

—— 注意电解质紊乱

◆口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用

◆口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（CVVHF）或超滤（ultrafiltration)

◆ 利尿药物：双氢克尿噻、呋塞米、托拉塞米片、丁尿胺、托伐普坦、螺内酯

 

 

 

血管活性药物的特性

[5]

 

 

 

血管活性药物剂量用法

◆多巴胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。

◆多巴酚丁胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。

◆去甲肾上腺素：持续IV泵入，2-4μg/min。

◆左西孟旦：6-12 μg/kg，IV，10min（血压<100mmHg者不需要负荷量），0.05-0.2μg/kg/min，持续IV24小时，注意血压，心率，用药24小时后，药效持续7-9天。

◆米力农： 25-75 μg/kg，IV，10min（血压低者不需要负荷量），  0.25-1.0μg/kg/min，持续IV，注意血压，心率。

◆禁用硝普钠、硝酸甘油、硝酸酯类等药物

 

 

 

降低肺血管阻力

◆静脉或皮下应用肺动脉高压靶向药物，对于血压低或利尿效果不好患者，与多巴酚丁胺或多巴胺合用

——持续静脉或皮下应用瑞莫杜林（曲前列尼尔）： 初始剂量：1.25ng/kg/min，根据血压和临床疗效逐渐上调剂量。

——雾化或静脉用万他维（伊洛前列素）：雾化：10～20ug/吸入，6-9次/d；静脉：持续静脉泵入,起始量为0.4~0.5ng/kg/min。根据血压、心率和临床疗效逐渐上调剂量。

◆口服肺动脉高压靶向药物

——5型-磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达那非

——内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦

——前列环素类：贝前列素

 

 

 

肺动脉高压治疗流程（2015 ESC/ERS)

 

 

PAH靶向药物联合治疗哪种更好？序贯联合？起始联合？

 

 

PAH靶向药物联合治疗vs单药治疗:荟萃分析

15个RCT共3802例PAH患者(1990.01-2015.05.30, 年龄>12岁, 治疗至少12周) 纳入荟萃分析。

 

[8]

结果：联合治疗组(起始联合和序贯联合)和单药治疗组临床恶化事件发生率分别为17%和28%，风险下降35% (RR 0.65, CI 0.58-0.72, P<0.00001)，临床恶化事件下降主要表现为因PAH住院、开始应用胃肠外前列环素治疗、疾病进展的风险下降，以及WHO心功能改善 。

 

 

一般性治疗与支持性治疗

◆肺动脉高压基础病因治疗

◆避免劳累、避免妊娠，去除诱发心衰加重因素

◆抗凝 (INR≈ 2-3)---特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压

◆长程吸O2 (PO2<60mmHg)

◆地戈辛

◆PAH合并重症右心衰竭患者不需要进行急性肺血管扩张试验

◆纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

◆如果合并感染，合理应用抗生素。

◆PAH患者禁用钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、 β受体阻滞剂、依伐布雷定（ivabradine）等药物（除非合并高血压、冠心病、左心衰竭)，(III-C）

 

 

PAH-RVF手术、介入或器械辅助治疗

[9]

 

 

经皮球囊心房间隔造口术—-姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待心肺移植

◆在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。

◆适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度90%-92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射血分数＞55％ 。

◆禁忌证：严重右心衰竭（右房压20mmHg） ，超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。

 

 

单肺、双肺和心肺移植

◆ 肺动脉高压右心衰竭患者的预后不良， 尤其晚期重症患者药物治疗已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适应证。

[10]

国内仅有少数医院开展肺移植

 

 

PAH-RHF总结

 

参考文献

 

[1]Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure, update 2009: diagnosis and 

management of right-sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trails

(Can J Cardiol 2009,25(2):85-105)

[2]Kelly M, et al. Coronary Artery Disease. 2005,16:13-8

[3]Humbert M, et al. Eur Respir J 2010; 36:549-55

[4]Barst RJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:A5941

[5]Price LC. Critical Care 2010, 14:R169

[6]Hoeper MM. Am J Respir Crit Care Med ，2011，184：1114–1124

[7]Circulation 2008;117;1717-1731

[8]Lajoie AC, et al. Lancet Respir Med. 2016 Apr;4(4):291-305

[9]J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54:S67-77.

[10]Nazzareno Galiè   J  Am Coll Cardiol 2013;62:D60–72

 

 

 

 

 

专家简介

熊长明，男，医学博士，心血管内科教授，主任医师，博士研究生导师。现任中国医学科学院阜外医院肺血管病中心副主任，国际肺血管病研究院专家（FPVRI），教育部及北京市科委项目评审专家，北京市西城区医疗事故鉴定专家组成员，中华医学会心血管病分会专科会员，中国医师协会会员。中国循环杂志、中国新药杂志、中华临床医师杂志（电子版）等多种杂志特约审稿专家。