在第15期全国心力衰竭骨干研讨班活动中，来自北京协和医院心内科方理刚教授带来了题为“射血分数保留心力衰竭的超声评估”的精彩报告。

 

 

 

 

一、心衰的定义

 

 

 

 

 

心 衰

[1]

心脏结构和/或功能异常引起静息或负荷下心搏量降低和/或心内压力升高的临床综合征。

症状（如呼吸困难、踝部水肿和乏力）±体征（如颈静脉压升高、肺啰音、外周水肿）

 

射血分数保留的心衰（HFpEF

[2]

通常称为舒张性心衰，病理生理机制尚不明确

左室舒张期主动松弛能力受损，心肌顺应性降低（心肌细胞肥大伴间质纤维化）

导致左室舒张期充盈受损，CO减少，LVEDP升高

氧化应激、炎症反应、冠脉微血管障碍等

 

 

二、HFpEF诊断

 

 

 

 

 

心衰诊断流程

[3]

 

不同类型心衰的定义（ESC2016）

利钠肽：BNP > 35pg/ml;  NT-proBNP > 125pg/ml

在心衰早期阶段（尤其HFpEF)或利尿剂治疗后的患者体征可不存在

 

V  =7D3/(2.4+D)        (Teichholz校正公式）

EF(%)  =(Vd-Vs)/Vd               

 

 

HFpEF诊断更具挑战性

◆LVEF正常, 心衰的症状和体征常无特异性，与一些临床疾病不能很好区分。

◆在老年、肥胖、慢性肺疾病患者症状和体征识别困难。

◆在伴共病和无明显液体负荷过重的老年患者中慢性HFpEF的诊断困难。

◆除了LVEF，需要静息或运动时舒张功能不全的客观测定。

 

HFpEF诊断需要以下条件

◆1.心衰的症状和/或体征存在。

◆2.保留的LVEF[≥50%（人为定），               或HFmrEF 40-49%]

◆3.利钠肽升高（BNP >35 pg/mL和 /或 NT-proBNP>125 pg/mL

◆4.引起HF的心脏功能和结构变化的其它客观证据

◆5.在不确定的患者，应用负荷试验或有创检查测定LV充盈压升高，来证实诊断。

 

心脏舒张期

二尖瓣口血流随跨瓣压差变化而改变，与压力曲线的关系，可反应充盈压

 

 

二尖瓣口流速与LA-LV压力阶差

◆E峰流速主要反映舒张早期LA-LV压力阶差，它同时受前负荷及LV松弛功能的影响。

◆A峰流速反映舒张晚期LA-LV压力阶差，它受LV顺应性及LA收缩功能的影响。

 

二尖瓣血流充盈模式

◆由E/A比值及DT决定的

◆正常、松弛功能障碍（I级）、LV假性正常化充盈（II级）及LV限制性充盈（III级）。

◆不典型的模式，如三相二尖瓣血流速度模式。

[4]

 

 

 

三、超声心动图

 

 

 

 

[4]

◆是能较好评估舒张功能的无创方法。（核医学，CMR）

◆目前还没有一个特异的指标可以单独应用于舒张功能的评估；需要多参数综合评估； 

◆左室舒张功能障碍的分级应建立在有无左室充盈压升高的基础之上

◆关键性结构参数

左房容积指数(LAVI) >34 mL/m2 ,

左室质量指数（LVMI，g/m2) : 男性 ≥115 ，女性 ≥95

 ◆关键性功能参数

间隔和侧壁平均e’< 9cm/s

E/e′ ≥13 

◆其它参数

三尖瓣反流速度（ >2.8m/s )，与充盈压相关

长轴应变 

 

LVEF正常患者左室舒张功能不全的诊断流程

 

超声判断左室舒张功能分级

舒张功能超声心动图负荷试验 

◆适应症：静息超声不能解释的气短（尤其在活动时）或超声表现为Ⅰ级舒张功能不全； 

◆方法：采用半仰卧踏车或平板运动方式，静息状态下，记录 TR、二尖瓣 E 峰峰值、二尖瓣环 e’；运动过程中、运动结束后1-2min记录相同指标； 

 

阳性指征

满足以下三个条件：提示充盈压升高

①平均 E/e’>14或室间隔 E/e’> 15；

②三尖瓣最大反流流速（TR）> 2.8 m/s；

③室间隔 e’<7cm/s，或侧壁e’<10 cm/s

Valsava 动作 

 

Valsava 动作

◆Valsava 动作是在深吸气后屏气，闭住口鼻用力做呼气动作。

◆Valsava 动作使前负荷减少，二尖瓣口血流由假性正常化模式转变为松弛障碍模式。

◆在心脏病患者，E/A比值减少≥50%对提示LV充盈压增高具有高度特异性。

 

舒张功能负荷试验

[5]

 

 

舒张功能负荷试验(-) 

 

舒张功能负荷试验(+) 

 

 

其它超声指标

 

二尖瓣：

E/A,  E,  A

DT,

 IVRT

e’,a’,E/e’

LAI

肺静脉：Ar，S,  D

 

房颤中HFpEF诊断困难

◆AF本身引起利钠肽升高

◆AF使LAVI升高

◆AF中舒张功能不全的功能参数较少

◆AF和HFpEF的患者特征相似

◆AF亦是HFpEF的征象

◆与窦律HFpEF相比，AF HFpEF心衰更重

 

房 颤

◆TR > 2.8 m/s提示 LAP升高； 

◆LVEF下降的患者，二尖瓣E峰DT≤160ms提示左室舒张压升高，临床预后较差； 

◆ 其他提示有舒张功能障碍的指标：

①二尖瓣E峰加速度≥ 1900 cm/s2

② IVRT ≤65 ms

③肺静脉 D 波减速时间≤220 ms

④ E/Vp ≥1.4

⑤ E/e’≥11 

 

CASE

◆男性，57岁 ,阵发房颤1年余 

◆2型糖尿病 

◆超声心动图（ECHO）示心房大小正常范围，左室射血分数 60% 

◆消融术后第2日夜间患者突发胸闷、憋气、强迫端坐位，咳嗽，咯白色泡沫痰 

◆NT-proBNP 由术前155pg/ml升至776pg/ml;

◆动脉血气分析：pH 7.45, pO2：50.6mmHg, pCO2：29.7mmHg; 

 

 

 

四、小   结

 

 

 

 

 

◆HFpEF诊断：症状、体征、利钠肽、ECHO（包括负荷试验），结合临床。

◆ECHO应多参数结合判断左室舒张功能。

 

 

参考文献

 

[1]2016 ESC Guidelines for the diagnosis and  treatment of acute and chronic heart failure

[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

[3]2016 ESC Guidelines for the diagnosis and  treatment of acute and chronic heart failure

[4]J Am Soc Echocardiogr 2016;29:277-314.

[5]Penicka M, et al. Heart 2014;100:68–76. 

 

 

 

 

专家简介

 

 

方理刚，北京协和医院心内科主任医师、教授、内科学博士，博士生导师，心内科副主任。本科毕业于浙江大学医学院医学系，在中国协和医科大学获得内科学硕士及博士学位。2005年曾在美国UAB医学院附属医院心内科做Research Fellow。

 

长期从事心血管内科的临床、科研、教学和医疗保健工作。在应用超声心动图诊断各种心血管疾病方面有20余年的临床经验。和心内科同事建立了北京协和医院心内科心衰团队，设立了心衰心肌病门诊。对心肌梗死、各类心肌病、糖尿病等引起的心力衰竭的诊治具有丰富的经验。在《中华心血管病杂志》、《Eur Heart J》、《J Am Soc Echocardiogr》、《Eur Heart J Cardiovasc Imaging》、《Echocardiography》、《Circulation Journal》等杂志至今发表中英文文章190余篇, 近8年一直主持《中国心血管杂志》心血管疑难病例解析专栏。参与撰写18本专业著作,主译Mayo Clinic的《the manual of echocardiography》