【心衰国际学院】吕以杰教授：心力衰竭患者的抗栓抗凝管理

2016ESC心衰指南：急性心衰

 需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗

          C. 急性冠脉综合征

          H.高血压急症

          A. (严重)心律失常

          M. 急性机械并发症

          P. 肺栓塞，

心力衰竭的临床特点和栓塞现象

●心脏增大、心律失常、心力衰竭、血栓栓塞是心力衰竭的四大临床特点

●心衰患者血栓栓塞的危险性较高，且存在血栓前状态

●多数CHF的并发症与血栓相关，心衰患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高，深静脉血栓和心肌梗死的风险也增加

●心衰患者每年脑卒中发生率1.5％，重度心衰每年则为4％

LVEF与卒中发生率的关系

SAVE研究显示：心衰患者EF越低，脑卒中风险越高EF每下降5％，脑卒中风险就增高18％

Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257

心力衰竭与静脉血栓

HF是静脉血栓（VET）的独立危险因素，LVEF越低，VTE风险越高 

静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT

心力衰竭是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素

●2005年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素

●多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为4％~26％，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）<20％的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍

●而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为15％~30％，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关

因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9％

心力衰竭血栓形成的机制

●血流异常

  心腔扩大、心肌收缩力减弱、局部室壁运动异常和合并房颤都会使心腔内血流缓慢瘀滞造成血栓栓塞

●血管壁异常 

    心衰时微循环血流缓慢致组织缺氧，造成组织与血管一系列损伤，促其释放大量组织因子如TNF和其他细胞因子，从而导致促血小板活化因子增加，增加了血小板的聚集、趋化，并可激活凝血系统，促进或导致血栓形成

●血液成分异常

  严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶 -抗凝血酶III复合物、血纤维蛋白肽A和D-二聚体水平均升高。同时心功能不全激活了凝血系统，引起 一系列促凝因子活性增强

多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：房颤是心衰第四大合并症

房颤相关卒中较非房颤患者致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%

CHA2DS2-VASc与卒中风险

ACTIVE-W 的研究设计

一项随机、双盲、对照试验，比较氯吡格雷+阿司匹林与华法林相比预防血管事件的非劣效性

ACTIVE W研究结论：华法林预防主要终点事件的疗效显著优于阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗

ACTIVE W研究结论：华法林大出血风险与阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗相当

3.国内外相关指南解读

●慢性心衰出现血栓事件发生率较低，每年1%-3%,一般无需常规抗凝或抗血小板治疗

●单纯扩张型心肌病伴心衰，如无其他适应症，不需应用阿司匹林

●如心衰伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞高危因素，视具体情况应用各种抗血小板或抗凝药物

●急性心衰抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝禁忌症的患者

●如无抗凝禁忌症，应充分抗凝（普通肝素或低分子肝素），以降低系统动脉栓塞和卒中风险（1类A级）

 1：需要药物复律：复律前予以抗凝。

 2：预防血栓栓塞：口服华法林，INR在2-3.

                               亦可考虑新型抗凝剂：达比加群，阿哌沙班，利伐沙班

2016ESC心衰指南

卒中评分与出血评分

评估抗凝治疗的风险和获益

评估栓塞和出血风险

抗凝治疗原则-平衡获益与风险

2016ESC心衰指南

哪些心衰患者需要抗凝治疗？

●LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指证来推荐

多因素分析显示：心排出量减低[CI<2.21/（min·㎡）]是血栓栓塞的独立危险因素

●造影研究证实，MI后数月大多数患者存在残余血栓和软斑块。超声和尸解研究报告，左室血栓发生率高达10%-50%，AMI合并左室血栓的患者，脑卒中和体循环栓塞发生率估计在15％左右，Vaitkus荟萃分析了四个AMI抗凝治疗减少左室血栓的研究，结果显示，抗凝治疗后，左室血栓形成的危险减少68％，因此，AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月

●左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓，AMI后头3个月内，左室室壁瘤合并血栓的患者，血栓栓塞的危险高。既往3个研究的荟萃分析显示，左室血栓和室壁瘤患者栓塞率为21％(32/154)，左室血栓没有室壁瘤的患者栓塞同样是21％

心衰患者抗血小板治疗

●心衰患者抗血小板治疗时，最关注的阿司匹林的问题，但目前尚无足够文献证实其获益

●建议动脉硬化性疾病合并心衰，尤其是缺血性心肌病患者考虑使用阿司匹林

心衰的抗栓治疗

NOACs在心衰伴房颤中的应用

华法林过量的处理

肝素钙与肝素钠的区别

●《国家基本药物临床应用手册》 P302-303

▷肝素在人体内必须转变为肝素钙才能发挥治疗作用。钙盐制剂可避免肝素钠转变为钙盐过程中，可能引起的血中电解质紊乱。

▷且具有稳定速效，没有溶血作用，不会引起注射部位血肿硬结。

●钙离子是细胞修复的成分，使内皮细胞损伤易得到修复。

（1）心力衰竭是血栓栓塞症的重要危险因素，心功能越差，血栓栓塞症发生的风险越高。

（2）急性心衰合并房颤应充分抗凝（普通肝素或低分子肝素），以降低系统动脉栓塞和卒中风险（1类A级） ，

 （3）慢性心衰合并房颤应用CHA2DS-VASc评分>2分给予口服抗凝治疗，当房颤需要复律应给予>3周的口服抗凝治疗；当需要紧急复律应给予静脉肝素或低分子肝素抗凝，并应用食道超声给予评估。