【心衰国际学院】张静教授：超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是冠心病、心肌病、高血压病等诸多心血管病的最终共同归宿，也是全球最严重的健康问题之一。美国现有500万CHF）患者，每年新增55万，年死亡50万，心衰是65岁以上人群最主要的住院原因。心力衰竭是心脏病最后的大战场

钠水潴留、血容量增加是心力衰竭时机体重要的代偿机制，也使利尿成为治疗心衰的基本措施。心力衰竭时肾脏发生了一系列病理生理改变，使得肾小球钠水滤过减少，肾小管重吸收增加，最终导致钠水潴留 

利尿剂在急性心力衰竭中的推荐级别:Ⅰ级

对新发的急性心衰，或没有应用口服利尿剂的慢性心衰，建议20-40mg呋塞米，若平时服用口服利尿剂，改为静脉至少与口服剂量相当。

利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留

尽管体液潴留,或称充血是心衰患者住院的主要原因,美国 急性失代偿性心力衰竭全国注册研究(The Acute Decompensated HEart Failure National REgistry (ADHERE(tm))显示将近50%的患者住院期间其中没有或者只有微小变化. N=96,094

袢利尿剂剂量和死亡率

利尿剂的利和弊

●增加尿量，减少机体总液体量

●缓解临床症状

●直接激活RAAS系统

●增加心肌醛固酮摄取

●K, Mg, Ca丢失, 继发心肌细胞Ca loading

●间接降低心排量

●增加血管阻抗

●降低尿钠排泌和肾小球滤过率

●与致残率、病死率增加相关

关于利尿剂在心衰中应用总结 必须？魔鬼？缺少不了的魔鬼

血液超滤概念的提出[1][2]

●血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程

●1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者

●1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心力衰竭患者

超滤原理示意图

超滤是清除钠水潴留的金标准

与利尿剂比较超滤有其独特的优势，能可控可预测地减低容量负荷、清除钠的量更多、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌、恢复利尿剂疗效（利尿剂休假）。体外超滤等渗机械脱水，临床上可根据患者的实际液体负荷状态，由临床医师决定脱水速度和脱水总量，相比利尿剂没有很好的量效关系，Bart医师称超滤是纠正心力衰竭容量超负荷的“金标准”[3]

超滤治疗对于心衰患者体重的影响

超滤治疗对于心衰患者出水量的影响

超滤的血液动力学作用

超滤对CHF患者有良好的血流动力学效应。Marenzi等测量了24例CHF患者超滤前后的血流动力学反应。总超滤量为4880±896ml，随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

●利尿剂：缺乏剂量指南，直接激活神经内分泌系统，未在临床研究中证实有效性和安全性。

●超滤：滤出等张血浆液体，精确控制超滤总量和速度，不激活神经内分泌系统，研究证实有效性和安全性

超滤清除体液

超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流，回流速度称为血浆再充盈率（Plasma Refill Rate, PRR）。超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化。理论上如果超滤速度不超过PRR，血浆容量就不会有明显波动，也不会发生低血容量。心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR，这是保持治疗期间有效循环血容量稳定，预防低血压事件发生的关键。

超滤治疗的安全性

低血压发生率20%（透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代）

（1）血浆再充盈率（PRR）概念

          超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流

（2）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压

          通常成年人的PRR在500ml/h以上

（3）UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h，超滤治疗组 与药物对照组低血压事件发生率没有差别

（4）超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化

心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR

（1）CARRESS-HF研究显示超滤治疗组，96小时的肌酐水平较基线升高，1个月后回到基线值

（2）UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响

（3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变

（4）改善利尿剂抵抗

超滤治疗对心衰患者肾功能的影响

（1）等渗清除钠、水

（2）阻挡大分子物质通过

（3）血浆钾、钠、氯、碳酸氢、pH无明显变化

与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似

心衰超滤治疗的临床研究

中国心力衰竭诊治指南2014

心力衰竭超滤治疗建议

（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者

（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿罗音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水

（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者

超滤治疗的时机

（1）RAPID-CHF试验

    入院24小时内

    结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于利尿剂  

（2）UNLOAD研究

    早期超滤

    结果发现：超滤治疗体重降低显著，超滤治疗90天再住院率更低、  低血钾发生率更少；出院时肌酐升高类似

    CARRESS-HF研究

●入选：急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者

●设计：阶梯药物治疗或血液超滤治疗组

●主要终点：96h患者体重和血肌酐水平的变化

●结果：

（1）两种治疗策略在体重减轻方面作用相似

（2）超滤组肌酐明显升高

（3）死亡率和心衰住院率方面无差别 

●分析：针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院，实际上，达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。

体外超滤治疗禁忌症

（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；

（2）肝素抗凝禁忌证；

（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析治疗者；

（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现

注：体外超滤治疗与血液透析或血液滤过不同，不能清除代谢终产物，对于肌酐明显升高等有透析指证者，不能使用超滤。已经发表的超滤治疗心力衰竭的研究，多数把肌酐≥3mg/dL作为试验的排出标准，建议把该数值定位超滤禁忌症。肌酐≥3mg/dL（265.8μmol/L）

心衰超滤治疗相关事宜

    超滤作为治疗CHF的新方法，临床研究显示了有希望的治疗前景。对于有明显的容量超负荷的患者，体外超滤能可控可预测地清除过剩的体液，能比较快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。对于超滤治疗的远期疗效，也显示了降低3个月再住院率的可喜苗头

    但是仍有诸多问题有待回答，如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机，针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人获益最大？超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答