【心衰国际学院】邓伟教授：STEMI合并急性心力衰竭诊治一例

病史介绍

◆患者：周某，女，68岁

◆2016年8月18日凌晨4点因“突发胸痛4小时”入院

 患者于4小时前自感胸前区疼痛，伴胸闷及左肩部放射痛，  不伴恶心、呕吐等，至我院急诊科行心电图示“II，III，aVF导联ST段抬高”，遂以“急性冠脉综合征（ACS） 急性下壁ST段抬高型心肌梗死”收入

◆既往否认高血压及高血脂病史，有糖尿病史，行胰岛素治疗，控制欠佳

急诊心电图

急诊造影结果

患者急诊术后情况及处理

◆术中血压低至60/40mmHg，在多巴胺维持下后结束手术转入CCU

◆术后患者诉胸痛好转，但呼吸困难，不能平卧

◆体检：Bp 60/40mmHg，P 102bpm，R 30次/分，神志淡漠，呼之能应；皮肤湿冷，呼吸急促，双肺闻及散在湿罗音，以双下肺明显；HR 102bpm，可闻及室早，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿

入院诊断

◆冠心病，急性下壁心肌梗死，Killip分级III级，急诊PTCA术后

◆2型糖尿病

术后辅助检查

◆急查血气：PH 7.3，血氧89%，pO2 62mmHg，pCO2 44mmHg

◆ultra-TnI （术后2h，胸痛6h后）：显著升高，超过检测范围

◆Blood-RT：WBC及NEU升高，LYM下降

◆空腹Glu：20.2mmol/L

◆血生化：

ALT 143U/L（13-35）              

Cr  66umol/L（41-81）

UA 481umol/L（149-407）       

CK 2999U/L（40-200）

LDH 455 U/L（120-250）         L

DL-C 3.95mmol/L（1.9-3.1） 

NT-proBNP （0-125） ：

344pg/mL（术后即刻）

2742pg/mL（术后第二日）

术后辅助检查

◆床边心脏彩超：各腔室内径在正常范围，室间隔、下壁、部分后壁运动幅度减低，EF44%

◆床边胸片：两肺异常密度影，考虑感染，肺水肿不除外

患者急诊术后情况及处理

CCU处理：

◆心电、血压、血氧饱和度监护，无创呼吸机支持

◆多巴胺针维持血压

◆拜阿司匹林片、替格瑞洛片、替罗非班针三联抗血小板

◆阿托伐他汀片

◆呋塞米针

◆置入IABP

◆控制血糖及对症支持治疗

入院后第二天（8月19日）

◆监护示血压120/80mmHg，HR90bpm，律齐，血氧饱和度95%。皮肤湿冷情况有所好转，双肺湿罗音较昨减少

◆上午使用左西孟旦针进一步改善心功能

◆下午开始逐渐减量并停用多巴胺针，血压未见明显下降

◆晚间在患者耐受情况下减少IABP工作频率

入院后第三天（8月20日）

◆监护示血压 110/60mmHg，HR80bpm，律齐，血氧饱和度   95%。皮温温暖，双肺湿罗音进一步减少

◆拔除IABP，患者收缩压维持在100mmHg以上

◆在患者耐受情况下逐渐开始脱离呼吸机

入院后第四天（8月21日）

◆患者血压 100/60mmHg，HR 80bpm，律齐

◆转入普通病房继续治疗

◆转入普通病房后，根据患者一般状况、心肺听诊、血压心率情况，相继加用β受体阻滞剂、RAAS拮抗剂和醛固酮拮抗剂，将静脉利尿剂改为口服

入院后第七天（8月25日）

◆患者生命体征稳定，行PCI手术治疗

◆LAD开通后血管偏细未植入支架，LCX植入2.75*30支架一枚，RCA近中段置入2.5*36支架一枚

出院时情况

◆第二次手术后第5天出院，出院时未诉胸痛胸闷、呼吸困难，未诉其它不适

◆体检：Bp 95/60mmHg，P 70bpm，R 20次/分；双肺呼吸音清，HR 70bpm，律齐无杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿

出院时辅助检查

◆Blood-RT：未见异常

◆血生化：

肝肾功能和血电解质指标未见异常

NT-proBNP （0-125） ：1142pg/mL

出院时心电图

出院带药

◆琥珀酸美托洛尔片47.5mg    0.5# Qd

◆培哚普利片4mg    0.5# Qd

◆螺内酯胶囊20mg    1# Qd

◆呋噻米片20mg    1# Qd

◆拜阿司匹林片100mg     1# Qd

◆替格瑞洛片90mg    1# Bid

◆阿托伐他汀片20mg  1# Qn

尽管STEMI患者急性心衰的发生率在过去20年已有下降，但仍有15-30%的患者发生急性心衰

The SWEDEHEART Registry: A Study of 199,851 Patients \u000b \u000b

治疗措施

◆一般处理

◆药物治疗

◆非药物治疗

IABP

IABP工作原理

IABP临床适应症（I类，B级）[1]

◆AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正

◆伴血流动力学障碍的严重冠心病

◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

◆作为左心室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗

IABP临床禁忌症[2]

◆主动脉夹层

◆重度主动脉瓣关闭不全

◆主动脉窦瘤破裂

◆严重周围血管病变

◆凝血功能障碍

◆其他:如严重贫血、脑出血急性期等

左西孟旦

左西孟旦作用机制--Ca2+增敏作用

左西孟旦作用机制--Ca2+增敏作用

◆当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时, 此药与cTnC结合,而当舒张期Ca2+浓度下降时，药物从cTnC上解离下来，即所谓“选择性收缩期Ca2+增敏作用”，因此其在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能

◆增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此，左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常

◆不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活

左西孟旦作用机制-- KATP通道开放剂

◆作用于细胞膜上的KATP：左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力

◆作用于线粒体膜上的KATP：左西孟旦发挥心肌缺血预处理样的保护作用，以及抑制心肌细胞凋亡

左西孟旦临床使用推荐

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：急性心衰正性肌力药物推荐

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

左西孟旦临床使用推荐

专家简介

邓伟教授

●医学博士，武汉大学人民医院副主任医师。 

●擅长心力衰竭、心肌病、冠心病、高血压等心血管疾病的诊断和治疗，熟悉冠心病的介入治疗。 

●兼任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员，入选武汉市中青年医学骨干人才培养工程，武汉大学珞珈青年学者