【心衰国际学院】汤成春教授：心力衰竭的容量管理

概况

◆心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征

◆心衰是冠心病、心肌病、高血压病等各种心血管疾病的严重和终末阶段

◆主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）

全球流行病学[1][2]

◆全球心衰患病人数逐年升高，每年新增病例超过200万。

▷人口老龄化

▷心血管病发病率上升

▷随着介入治疗的普及和药物治疗的发展，冠心病、瓣膜病等器质性心脏疾病患者生存时间延长，发生心衰的机会增加

◆尽管目前心衰的治疗取得了很大进展，现代药物治疗和心脏辅助装置的应用都十分普及，但心衰仍然是造成患者反复住院和死亡最常见的病因，危害极大！

体液潴留——心衰患者住院的主要原因[3]

体液潴留机制

◆指南指出去除体液潴留是心衰处理的第一步

◆及时发现及处理多余体液能避免反复住院

◆准确评估心衰患者容量状态并及时治疗，使心衰患者生存率增加

因此，精确的容量评估至关重要！

存在的问题

◆一半以上患者住院治疗后体重并未减轻，未消除体液潴留

◆初始容量评估误诊心衰，10-20%非心衰呼吸困难被误诊为心衰

◆目前判断体液潴留主要依据体重变化，而影响体重因素多，不够准确和及时

◆高度依赖临床经验，不同评判者存在差异

容量评估面临挑战！

容量评估一：临床表现

◆呼吸困难

◆夜间阵发性呼吸困难

◆端坐呼吸

◆水肿

◆肝淤血

◆腹水

◆S3奔马律

◆肺部湿罗音

◆颈静脉压升高

◆肝脾肿大、腹水

◆肢体末端冰凉、苍白、发绀

ESCAPE研究

◆胸部X线

▷心脏扩大

▷肺淤血

▷肺水肿

▷胸水

◆超声心动图

▷左室收缩末期、舒张末期内径，EF值，心脏结构、室壁运动等

PICCO的导管连接

◆PICCO采用热稀释法测得单次心排出量，并通过动脉轮廓波型分析测得连续的心排出量，同时可监测肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）

◆传统血流动力学监测为漂浮导管，通过热稀释发测量心输出量，而通过PCWP、CVP等压力指标反应容量状态

◆CVP、PCWP受血管壁顺应性、瓣膜功能、胸腔内压力影响，且不能反映血管外肺水的量，评估不够准确

◆EVLWI是左心前负荷的重要指标，EVLWI少量增加（10-15%），PICCO即能及时发现，EVLWI 100-300%增长时胸片才能发现，EVLWI评估肺水肿远较胸片敏感

◆心脏过负荷的血浆标志物

▷用于发现早期心衰

▷排除心衰

◆判断治疗效果及预后

▷BNP/NT-proBNP下降30%即可判定治疗有效

▷BNP/NT-proBNP越高，病情越重，预后越差

容量管理策略

◆限制水、钠摄入

◆利尿剂

◆托伐普坦

◆超滤

◆肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量及输液速度

◆无明显低血容量因素者，每日摄入液体1500ml以内，不超过2000ml

◆保持每天出入量负平衡500ml，严重肺水肿负平衡1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d

◆NYHA III-IV级，限钠2-3g/d，急性心衰发作伴容量负荷过重最好＜2g/d

容量管理二：利尿剂

利尿剂的利弊

◆利

▷增加尿量、减少体液总量

▷缓解症状

◆弊

▷直接激活RAAS

▷增加心肌醛固酮摄取

▷排K+、排Ca2+、排Mg2+

▷增加心律失常导致的死亡率

▷降低肾小球滤过率

▷低钠时无效，本身是导致低钠的原因

利尿剂可能增加死亡率

单独使用袢利尿剂可能导致肾损

利尿剂的争议

利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留

容量管理三：托伐普坦

◆血管加压素受体拮抗剂

◆利水不利钠的独特作用

◆极其适合严重水肿而常规利尿疗效不佳或襻利尿剂抵抗

◆心衰伴低钠血症或伴肾功能受损尤为适用

托伐普坦与呋塞米作用部位不同

呋塞米和托伐普坦在微循环区别

苏麦卡对血浆神经激素的作用

(托伐普坦与呋塞米)

EVEREST研究：明显改善心衰症状体征

此图描述的是针对4133例心衰患者的EVERST试验，短期的试验表明苏麦卡在第一天时就能有效改善呼吸症状，效果显著强于对照组；第七天可以改善水肿症状，此试验很好的证明苏麦卡可明显改善心衰症状，也正是基于这个短期试验，苏麦卡目前已是2012年ESC指南推荐用于急性心衰的药物。

EVEREST研究：托伐普坦对低血压和肾损伤患者依然有效

EVEREST研究：长期低钠亚组，有改善倾向

失代偿心衰即刻短期加用托伐普坦-防止急性肾损伤并改善中期预后

◆最近有篇文章显示：对于心衰失代偿患者，刻加用用托伐普坦能防止肾损伤，改善中期预后

◆前瞻性研究，非随机。

◆ICU病房，急性心衰失代偿，一组静脉持续滴注呋塞米，另一组静脉持续滴注呋塞米基础上加用托伐普坦7.5mg Q 12h. 每小时监测尿量和水平衡，根据尿量调整静脉呋塞米剂量。直至失代偿状态改善，改用口服呋塞米后即停药。

托伐普坦：唯一与肾损伤降低相关的因素

◆研究结果显示：托伐普坦组呋塞米使用剂量更低、尿量更多，发生肾损伤的比例更低。多因素分析显示：托伐普坦是唯一与肾损伤降低相关的因素。

◆Kaplan-Meier显示：全因死亡率托伐普坦组更低。 多变量Cox回归模型显示：托伐普坦治疗是180天死亡率的独立预测因素

◆因为在失代偿心衰时，快速消除重要器官如肾脏的淤血是至关重要的。传统利尿剂可能消除过多体液，但会降低肾血流，加重肾损伤。

托伐普坦能在消除组织水肿的同时改善肾血流。 

降低再住院率，但不改善生存率

容量管理四：超滤

指南推荐

超滤治疗在急性心衰中的应用

超滤治疗的优点[4]

◆单纯超滤脱水，无需置换液和透析液

◆清除钠的能力强

◆超滤量可控/定时定量

◆对电解质无影响

◆对血流动力学影响小

◆对神经内分泌系统无激活

超滤治疗并发症[4]

◆低血压

◆与抗凝相关的出血

◆血管穿刺并发症

◆管路或滤器内凝血

中国心衰指南2014[4]

心衰超滤治疗的适应证：

◆对急性心衰有益，但非常规应用的手段

◆出现下列情况之一可以考虑采用：

▷高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗

▷低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等

总结

◆去除体液潴留是心衰处理的第一步

◆心力衰竭容量评估至关重要

◆利尿剂仍是心衰液体潴留的I级推荐

◆托伐普坦具有较高的应用前景

◆超滤治疗的临床应用