【心衰国际学院】童嘉毅教授：超滤治疗在心力衰竭中的应用

心力衰竭概况

◆心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。是冠心病、心肌梗塞、心肌病、高血压病等诸多心血管疾病的最终共同归宿。

◆急性失代偿心衰突出的临床表现是液体潴留，引起肺、肝、肠道等脏器和外周充血，由此产生一系列临床症状。症状驱动患者住院治疗。 

心力衰竭是严重的全球问题[1]

◆美国现有500万慢性心力衰竭患者，年新增55万，年死亡50万，心衰是65岁以上人群最主要的住院原因。

◆每年以急性失代偿性心衰为主要诊断的住院患者愈100万例，作为第二诊断入院者愈200万例。

◆心衰是医疗保险单病种开支最大的疾患，美国2009年花费约370亿美元。

中国心力衰竭流行病学资料[2]

◆2000年中国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%；

◆北方高于南方，城市高于农村。

◆心衰患病率随着年龄增加显著上升。

◆近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。

中国心力衰竭注册登记研究的初步结果[2]

◆目前心力衰竭患者平均年龄为（66±15）岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能Ⅲ～Ⅳ级占84.7%。

◆心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。

◆感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。

◆住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及β受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升。

主要治疗目标：清除体液

液体潴留是心衰患者住院的主要原因

心衰钠水潴留机制

利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留

容量管理利尿剂面临的挑战

利尿剂的利和弊

◆增加尿量，减少总体液量

◆缓解临床症状

◆直接激活RAAS系统

◆增加心肌醛固酮摄取

◆K, Mg, Ca丢失, 继发心肌细胞Ca loading

◆间接降低心排量

◆增加血管阻抗

◆降低尿钠排泌和肾小球滤过率

◆与致残率、病死率增加相关

利尿剂治疗心衰：有用？有害？还是必须之害？

容量管理超滤的优势

心力衰竭超滤技术的进步

如何看待超滤治疗对于心衰的治疗作用

超滤治疗用于心衰在指南中的推荐

中国心衰指南2014：心衰的超滤治疗（Ⅱa类，B级）

◆机制：对于心力衰竭患者，超滤治疗和静脉连续利用利尿剂相比，在液体丢失方面二者无明显差异，但能更有效地移除体内过剩的钠，并且可以降低患者因心衰再住院率(UNLOAD研究证实)。

◆但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心力衰竭合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护96小时肾功能方面，使用阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗方案，两种治疗体重减轻方面类似。超滤治疗与较高的不良反应事件相关。

中国心衰指南2014：心衰的超滤治疗的适应证

◆对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。

◆出现下列情况之一时可以考虑采用：

(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗

(2)低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等

超滤治疗优点

心衰的治疗超滤(UF)与利尿剂的对比

◆利尿剂作为治疗ADHF的一线药物主要在于解除容量超负荷，改善症状，非改善预后药物，依然存在利尿剂抵抗等问题。

◆血液超滤治疗心力衰竭纠正心衰患者水钠滞留和容量超负荷，是心衰容量管理的重要临床手段