在2017年心力衰竭国际学院南京站活动中，来自江苏省人民医院的周蕾教授为我们带来了题为“射血分数保留性心力衰竭的诊断评价”的精彩报告。
定义与分类
心力衰竭—定义[1][2]
◆心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征
◆主要临床表现为呼吸困难、乏力及液体潴留
◆主要死亡原因为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）及猝死（13%）
心力衰竭—2012年ESC指南[3]
心力衰竭—2016年ESC指南[2]
流行病学
HF—流行病学（死亡率）[4]
[4][5]
HFpEF—流行病学（发病率）
HFpEF—流行病学（生存率）
HFpEF—流行病学（患者特征）[6][7]
与HFrEF患者相比：
◆老年女性
◆肥胖
◆入院时低血红蛋白
◆合并高血压，房颤，瓣膜病病史
◆冠心病病史少见等
HFpEF—流行病学（预后）[8][9][10][11]
影响预后的因素：
◆NT-proBNP水平
◆年龄，肥胖，糖尿病、房颤病史，心衰的住院次数
◆慢性阻塞性肺病，中性白细胞计数，肾功能不全等
◆超声指标：
▷左室肥厚, 左房容积参数, E/ e’ 比值, 三尖瓣返流峰值流速，
▷右室功能指标，整体左室长轴应变值等
诊断标准
HFpEF—2007年诊断标准
HFpEF—2007年诊断流程[13]
HFpEF—2016年ESC指南诊断标准[6]
◆心衰的症状or体征
◆左室收缩功能大致正常：LVEF ≥50% or 40–49% for HFmrEF（灰色地带）
◆BNP>35 pg/mL and/or NT-proBNP >125 pg/mL
◆心脏结构及功能受损的客观依据（至少1项）
▷相关结构性心脏病（LAE、LVH）
▷舒张功能不全
◆必要时，负荷实验或有创的评估左室充盈压
HFpEF—心衰症状与体征
HFpEF—钠尿肽
◆标准：BNP>35 pg/mL
and/or NT-proBNP >125 pg/mL
◆BNP/NT-proBNP的价值在于除外心力衰竭
▷急性：BNP<100pg/mL 或 NT-proBNP <300 pg/mL
▷慢性：BNP<35pg/mL 或 NT-proBNP <125 pg/mL
◆拟诊断心力衰竭时，则采用大于或者等于上述界值。
◆在HFpEF的心力衰竭患者中，BNP/NT-proBNP可以升高不明显。
HFpEF—临床评估
判断心脏病的性质及程度
◆病史、症状及体征
◆常规检查：超声心动图、心电图、生物学标记物、X线胸片
◆特殊检查：心脏核磁共振（CMR）、心脏同位素检查、负荷及经食管超声心动图等
◆有创检查：右心导管、冠状动脉造影、心肌活检等
判断心衰的程度及其他生理功能评价
◆峰值运动氧耗量(VO2max):
▷减少：<25ml/(kg·min)
▷降低：<14ml/(kg·min)
◆HYHA分级：III，IV级为心功能不全
◆6分钟步行试:<300m为明显受限
HFpEF—心脏结构及功能受损[6]
心脏结构受损（超声评估）
◆左房容积指数（left atrial volume index ，LAVI) >34 mL/m2
◆左室质量指数（left ventricular mass index ，LVMI) ≥115 g/m2 （男性）与 ≥95 g/m2 （女性）等
心脏舒张功能受损（超声评估）
◆E/e’ ≥13
◆平均室间隔侧及侧壁侧e’ 均<9 cm/s
◆整体长轴应变（GLS）减低
◆三尖瓣返流峰值流速（TRV）增加等
HFpEF—负荷实验或有创评估[6]
负荷实验（超声评估心脏收缩与舒张功能）
◆如半卧位踏车运动，观察静息与负荷状态下E/e’ ，TRV，GLS，每搏输出量与心排量等指标变化
有创评估
◆肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP ≥15 mmHg）
◆左室舒张末压（left ventricular end diastolic pressure，LVEDP≥16 mmHg）等
HFpEF—舒张功能负荷试验
◆适用于静息状态下舒张功能轻度异常伴LV充盈压正常，但却出现难以解释的劳力性呼吸困难患者。
◆方法：仰卧踏车运动方案、多巴酚丁胺负荷试验
◆标准：负荷后E/e’>10，DT缩短>50ms
◆局限性：临床资料缺乏；伴随病变：如局限性LV功能异常、二尖瓣疾病、房颤
HFpEF—有创评估
介入法
◆左心室舒缓时间常数(Ƭ)>48ms或
◆左心室舒张末期压力(LVEDP)>16mmHg或
◆平均肺毛细血管楔嵌压( Mpcw)>12mmHg或
◆舒张期左心室僵硬系数(b)>0.27
◆心室舒张期僵硬度(dP/dV)
◆左心室顺应性(dV/dP)
超声诊断价值
HFpEF—超声明确病因
◆观察心脏结构大小（排除先天性心脏病等）
◆各节段室壁厚度及运动幅度（高血压，心肌病及冠心病等）
◆瓣膜情况等（瓣膜病等）
◆心包情况（缩窄性心包炎）
HFpEF—左室收缩功能评估
左室收缩功能指标的正常值范围
HFpEF—左室舒张功能评估指标
◆二尖瓣口舒张期血流频谱E峰、A峰、E/A比值及Valsava动作E/A 比值变化（Val. ΔE/A）
◆二尖瓣口E峰减速时间—DT、等容舒张时间—IVRT
◆舒张早(晚)期二尖瓣环运动速度e’(a’)、E/e’比值
◆左房容积指数—LAVI
◆肺静脉血流频谱: 收缩期S峰、舒张期前向血流D峰、S/D比值及舒张晚期Ar峰
◆Ar峰持续时间、与二尖瓣口A峰持续时间差(Ar-A)及D峰减速时间
◆三尖瓣收缩期返流峰值流速—TR
◆彩色M型血流传播速度—Vp
◆二尖瓣血流E波开始时间与二尖瓣环e’波开始时间差值TE-e’
多普勒超声指标正常值范围
HFpEF—左室舒张功能指标参考值范围
二尖瓣口舒张期血流频谱指标1
二尖瓣口舒张期血流频谱指标2
二尖瓣环运动速度指标
肺静脉血流频谱指标
三尖瓣收缩期返流峰值流速—TR
左室舒张功能指标分级范围
彩色M型血流传播速度—Vp
\u000b二尖瓣血流E波与二尖瓣环e’波开始时间差值TE-e’\u000b
左房增大—左房容积指数（LAVI）
HFpEF—临床超声报告
HFpEF—LV充盈压
特殊患者左心室充盈压的估测
◆心房颤动：10个心动周期的多普勒超声心动图测值能提供精确信息E/e’ >11
◆窦性心动过速：E/e’>10（E、A、肺静脉不适用）
◆限制性心肌病：二尖瓣口、肺静脉血流及组织多普勒参数：DT缩短140ms、E/A>2.5、E/e’升高>15
◆肥厚性心肌病：与E/A、DT无关联；E/e’≥10，Ar-A间期≥30ms
◆肺动脉高压：E/e’升高，但室间隔E/e’不适用于非心脏病变引起的肺动脉高压患者
HFpEF—舒张功能异常分级评估[14]
HFpEF—左室舒张功能评估
射血分数正常患者出现心力衰竭症状的其它原因
◆心包疾病：缩窄性心包炎
▷室间隔e’>7cm/s，
▷侧壁e’低于室间隔e’
▷肝静脉扩张以及呼气时舒张期血流反向
◆二尖瓣狭窄、LA肿瘤、三房心等
◆二尖瓣反流
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122;
[2]Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
[3]McMurray JJ, et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-869.
[4]Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Eur Heart J 2012;33:1750-1757.
[5]Owan TE, et al. N Engl J Med 2006;355:251–259.
[6]Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128;
[7]Owan TE, et al. N Engl J Med 2006;355:251–259.
[8]Komajda M.et al. Circ Heart Fail 2011;4:27-35;
[9]Mohammed SF. et al. Circulation 2014;130:2310-20;
[10]Shah AM, et al. Circ Heart Fail 2014;7:740-51;
[11]Shah AM, et al. Circulation;2015;132:402-14;
[12]Nagueh SF,et al. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314.
[13]Walter J. Paulus et al. Eur Heart J 2007;28:2539-2550.
[14]Nagueh SF,et al. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Feb;22(2):107-133.
周蕾教授
●医学博士，主任医师，博士生导师
●江苏省人民医院心血管内科
●中华医学会江苏省心血管病学分会心衰组副组长
中国高血压联盟理事
中国医师学会老年医学科医师分会委员
●从事心血管内科专业18年，熟练掌握心内科常见病、多发病，如高血压、冠心病、心律失常、心肌病和心力衰竭等的诊断和药物治疗，同时精通先天性心脏病及心肌病的心脏超声诊断。
