【心衰国际学院】王志维教授：终末期心力衰竭的外科治疗

◆心力衰竭（heart failure，HF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征

◆病情复杂，预后差。死亡率高达50%

治 疗

◆药物治疗：利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂 、新型抗心衰药物

◆植入型心律转复除颤器（ICD）

◆心脏再同步化治疗（CRT）

◆心脏辅助装置与人工心脏

◆干细胞治疗

上述治疗不能从根本上解决终末期心力衰竭

治 疗

心脏移植

治疗终末期心脏疾病的最佳治疗手段

心脏移植历程

心脏移植现状

◆全国40多家医疗机构可以从事心脏移植

◆中国内地心脏移植注册登记300例/年

◆全球心脏移植数约3500例/年

我国内地各心脏移植中心受者以男性居多，年龄在45岁左右，病因分布为：

各中心围手术期生存率达92%～94%

心脏移植适应症

◆年龄在65岁以下

◆各种药物积极治疗或估计常规手术治疗无法恢复

◆心功能Ⅲ、Ⅳ级（NYHA），估计一年存活率<50%

◆顽固性、难治性的危及生命的心律失常

◆已经安装机械循环辅助装置，心功能仍不能恢复

心脏移植禁忌症

◆全身有活动性感染病灶

◆恶性肿瘤

◆肺、肝、肾有不可逆性功能减退

◆全身性疾患，生存时间有限

◆肺动脉平均压＞8Kpa(60mmHg)

◆全肺阻力＞8Wood单位

◆吸毒成瘾，或HIV抗体阳性

◆活动性精神病

◆老年（＞65岁）患者

◆肺梗塞

◆活动性胃肠溃疡

◆糖尿病（I型）

◆周围血管病或脑血管病

◆精神和心理状态不稳定

◆慢性活动性肝炎

◆憩室炎

心脏移植受体术前管理

◆血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常 、血管活性药物、IABP、LVAD、ECMO

◆实验室检查：血、尿、便常规、生化、肝功、血糖、病原学检查

◆辅助检查：心电图、胸部X片、肺功能、心导管、心血管造影、超声心动图、肺血管阻力

◆ABO血型相容性实验

◆抗群体反应性抗体（PRA），<10%者为阴性

◆淋巴细胞交叉配合试验，若PRA>10%，则应取受者的血清与供者的淋巴细胞做交叉配合实验

◆HLA分型，并非术前必须，HLA配型术后远期预后有一定价值

手术

移植手术术式

◆经典法

◆双腔静脉法

◆全心法

◆异位心脏移植

双腔法心脏移植术式

◆血管吻合需一次成功,需要高超的血管吻合外科技术,关系手术成败

◆更好地保护窦房结功能、保持完整的右心房形态及正常血流动力学特点

◆降低或减轻术后房颤、三尖瓣反流、二尖瓣反流及心房血栓的发生率

术后早期监测和治疗

◆动态监测心电、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌顿压、心排量、体循环阻力和肺循环阻力。定时检测动脉血气、血电解质、血常规。

◆每天检查超声心动图、床边胸片、12导联心电图、肝肾功能、血电解质、血常规、血糖、心梗三项、BNP、以及咽部、中段尿及痰细菌培养

◆血管活性药物

  多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等正性肌力药物，硝酸甘油或硝普钠等血管扩张药物。保持心率90-110次/分，必要时使用异丙肾上腺素或心表临时起搏器。

◆预防性应用抗菌药物

  预防性使用窄谱一线抗菌药物，根据痰、咽、尿培养选择敏感抗菌药物。

◆预防使用口服抗病毒和抗真菌药物

  CMV不相配者（供体阳性，受体阴性）或者受体病毒抗体滴度增加者需使用更昔洛韦

◆降低肺动脉压

◆心肌营养药物　磷酸肌酸　

◆保护胃粘膜

心脏移植术后并发症分布

免疫排斥分类

◆免疫排斥反应是心脏移植后最严重的并发症之一，是机体（受体）的免疫机制对抗外来脏器（供心）的结果，分超急性、急性和慢性

◆超急性排斥是受体血中存在已致敏抗体，导致心缩无力

◆急性排斥是T淋巴细胞活化引起细胞免疫，导致心肌坏死，而发生低排死亡

◆慢性排斥以冠状动脉硬化为主要表现

免疫抑制剂应用原则

◆联合用药

◆即重视防止排斥反应，又注意避免药物毒副作用

◆按照排斥反应发生规律增减药量

◆注意个体差异，适当调整用药方案

◆观察药物副作用方法：WBC计数、PLT计数、TLC计数、肝肾功能、电解质测定（钾、钙、镁）、CsA血浓度等

◆急性排斥反应的处理：指对中度以上排斥反应的处理。多数主张甲基强的松龙1000mg/日，用3天，也有用ATG、OKT、FK506等

三联免疫抑制方案

CsA (FK506) + MMF +Pred

◆环孢素A（CsA）/他克莫司（FK506）  125mg，q12h(拔管后开始服用，每周监测环孢素A浓度2次，根据浓度调整剂量，1月内维持浓度在250-300ng/ml)；部分病人需选择他克莫司（FK506）

◆骁悉（MMF）    1.0，q12h(拔管后开始服用，14d后减量为0.75, q12h, 30d后改为维持剂量0.5, q12h，大体重维持剂量0.75, q12h)。

◆强的松（Pred）    0.5 mg/kg，qd (每3天递减总量的5mg,成人维持剂量为10mg,qd；儿童维持剂量为15-20 mg，分两次服用)。

政策法规

◆《人体器官移植条例》规定，任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动

◆2013年2月25日，国家卫生计生委和中国红十字会总会联合召开全国人体器官捐献工作视频会议，全面启动了我国人体器官捐献工作    

◆从2015年1月1日起，中国停止死囚器官使用。公民逝世后自愿器官捐献成为器官移植使用的唯一渠道

器官捐献  生命延续  伟大善举

供心者应具备的条件

◆符合脑死亡各项标准，且家属同意捐献

◆年龄：男≤35岁，女≤40岁（可适当放宽）

◆ABO血型相同

◆心脏正常：

  无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史；心脏检查正常；心功能正常；无严重低血压（超过5分钟），无心跳骤停，未作过心内注射药

◆正性肌力药物用量：多巴胺<10ug/Kg.min(CVP5-10cmH2O或  0.49-0.98Kpa时）即能维持正常血压

◆没有下列情况： A、恶性肿瘤（脑瘤除外）； B、感染病灶；C、心脏损伤；D、心电图病理Q波E、HIV抗体（＋）

◆体重与受心者相差＜±20％

◆预计供心总缺血时间不超过5小时

中美器官移植费用对比

我科心脏移植费概况

◆心脏移植总费用约20万元

◆自费部分约10万元（居民医保、职工医保、农合医疗报销后）

◆术后长期药物治疗费用约3000-5000元/月（重症医保报销比例约85%）

全国40多家医疗机构从事心脏移植

2015、2016年全国心脏移植中心排名前列

手术成功率100%

心血管外科团队