【心衰国际学院】苏冠华教授：急性左主干闭塞心梗后心衰病例诊治体会分享

基本资料

【基本信息】毛XX，男，52岁

【入院日期】2015年1月22日

【主诉】间断心前区不适一月，再发三小时

【现病史】患者于一个月前无明显诱因出现心前区不适，每次持续十余分钟可自行缓解，未行正规治疗。三小时前下飞机后突发心前区不适，呈闷胀性质，伴出大汗，无肩背部放射痛、头痛、恶心、呕吐、心悸，无黑曚、晕厥，遂来我院就诊，急诊考虑“冠心病急性心梗？”，遂立即给予建立静脉通道，升压，抗心肌缺血及对症治疗后收住CCU。

既往史

◆高血压病史：10余年，长期口服药物治疗，具体用药不详。

◆吸烟史：25年，平均20支/天，已戒烟3年。

◆手术史：有胃溃疡手术史，具体时间不详。

◆否认糖尿病、药物及食物过敏史，肝炎结核病史，外伤史。

体格检查

◆T:36.6℃

◆P:78次/分

◆R:20次/分

◆BP:75/50mmHg

◆神志清楚，急性病面容，颈静脉无怒张，HR 78bpm，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

急诊科心电图检查

2015年01月22日 12:56 BP 76/43mmHg

整个心脏中，能量需求最高和血供最不稳定是心内膜下层心肌。供氧和需氧的突然失衡会导致急性心内膜下心肌缺血。左室压力的突然增加甚至导致环心内膜下心肌缺血。

2015年01月22日 15:02

急诊科辅助检查

◆心脏彩超：左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉稍增宽（3.5cm），左房增大（LA 3.7cm）,左室饱满（LV 5.2cm），三尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能减低，LVEF 39%

◆TnI 1.0027ng/ml, CK 64U/L, CK-MB 0.7ng/dl，Scr 134.3ummol/L, K+ 4.3mmol/L, BNP 48.3pg/ml

初步诊断

◆冠心病急性心肌梗死左主干病变？

心源性休克 Killip IV级

◆高血压病3级极高危

入院后处理

◆阿司匹林 300mg，即刻嚼服

◆替格瑞洛,180mg，即刻口服

◆瑞舒伐他汀, 20mg,口服

◆兰索拉唑粉针剂，30mg, 静滴

◆多巴胺200mg静脉泵入维持，拟急诊PCI

PCI术前心电图（1月22日 15:18）

冠脉造影检查+急诊PCI

◆16:15 右冠状动脉造影：右冠近端轻度狭窄，第二屈膝部中段狭窄约50%

◆16:16 蜘蛛位造影示左主干中段以远急性闭塞

◆16:20 BMW导丝通过病变到达前降支远端

◆16:22 2.0×20mm Tazuna球囊扩张后退回左主干，显示左主干体部至末端高度狭窄并血栓

◆16:34 球囊扩张后于左主干起始部-前降支近端植入4.0×18mm Partner支架一枚，并与回旋支近端行对吻

◆16:35 PCI术后（肝位）

◆16:36 PCI术后（头位）

PCI术后心电图（1月22日 17:17）

另一个左主干闭塞的心电图表现是不定型室内传导延迟。急性左主干闭塞患者接受PCI术后，心电图QRS波间期如果无改变则提示无复流现象，属于高危征象。

入院后辅助检查

◆血常规（1月22日）：WBC 36.80 G/L↑，RBC 4.93T/L，Hb165g/L，N 89.10%↑，PLT 262G/L

◆动脉血气分析（1月22日）：PH 7.18↓，PaO2 75.8mmHg↓，PCO2 52mmHg，cLac 4.0mmol/L↑

◆D-Dimer（1月23日）：1.97mg/L；余凝血功能基本正常

◆大生化（1月23日）：TB 10.6μmol/L， DB 3.3μmol/L, ALT 239 U/L，AST 1082 U/L，TP 66.9g/L，ALB 41.1g/L，BUN 11.67 mmol/L，SCr 216.7μmol/L，BUA 448.0μmol/L，Na+ 140 mmol/L，K+ 6.15 mmol/L↑，TC 5.82 mmol/L↑，TG 3.39 mmol/L↑，HDL-C 0.95 mmol/L，LDL-C 3.37 mmol/L↑

◆HbA1c：6.1%；NT-ProBNP（1月23日）：8251pg/ml ↑

心肌酶+TnI的动态演变