【心衰国际学院】吴明祥教授：超滤治疗在心力衰竭中的应用

什么是超滤

心衰为什么需要超滤

心力衰竭：全球患病率约2%；中国发表的数据为1.3%

   美国

约500万，年新增55万，年死亡50万。最主要的住院原因（65岁以上人群），住院100万例/年，单病种医保支出最大，年花费约370亿美元

   中国

患病率为0.9%（ 35～74岁），30天死亡率5.4%

据晚近部分地区的调查，心衰患病率可能已达到1.3%，现症患者约有800万至1千万，中国可能已经成为拥有全球最大的心衰患者群的国家。

心力衰竭的机制

90%心力衰竭住院及再次住院原因是液体潴留

利尿剂是减少心衰液体潴留的基石

利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留

随着袢利尿剂剂量加大，死亡率在增加

随着袢利尿剂剂量加大，死亡率在增加

 ◆利尿剂抵抗（35%）

 ◆电解质紊乱

 ◆损害肾功能，降低肾小球滤过率

 ◆神经内分泌激活（RAAS、SNS）

 ◆增加心肌组织醛固酮的摄取

 ◆间接降低心排量

 ◆增加血管阻抗

 ◆与利尿治疗相关的致残或死亡

 ◆……

没有随机对照长期临床试验证明利尿剂在心衰中的有效性和安全性

超滤治疗心衰的优势、安全性及循证证据

超滤是清除钠水潴留的金标准

超滤治疗对于心衰患者体重的影响

超滤治疗对于心衰患者液量的影响

超滤的血液动力学作用

对于再住院率的影响

对于死亡率的影响

超滤治疗的安全性

低血压发生率20%（透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代）

（1）血浆再充盈率（PRR）概念

超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流

（2）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压

         通常成年人的PRR在500ml/h以上

（3）UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h，

         超滤治疗组 与药物对照组低血压事件发生率没有差别

（4）超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化

心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR

（1）CARRESS-HF研究显示超滤治疗组，96小时的肌酐水平较基线升高， 1个月后回到基线值

（2）UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响

（3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变

（4）改善利尿剂抵抗

（1）等渗清除钠、水

（2）阻挡大分子物质通过

（3）血浆钾、钠、氯、碳酸氢、pH无明显变化

与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。

心衰超滤治疗的临床研究

超滤的适应症、禁忌症、时机、终点

中国心力衰竭诊治指南2014

心力衰竭超滤治疗建议

（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。

（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿  同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿罗音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。

（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

禁忌症

（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；

（2）肝素抗凝禁忌证；

（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析治疗者；

（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。

时机

（1）RAPID-CHF试验

         入院24小时内

         结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于利尿剂  

（2）UNLOAD研究

         早期超滤

         结果发现：超滤治疗体重降低显著，超滤治疗90天再住院率更低、  低血钾发生率更少；出院时肌酐升高类似

CARRESS-HF研究

◆入选：急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者

◆设计：阶梯药物治疗或血液超滤治疗组

◆主要终点：96h患者体重和血肌酐水平的变化

◆结果：

（1）两种治疗策略在体重减轻方面作用相似

（2）超滤组肌酐明显升高

（3）死亡率和心衰住院率方面无差别   

分析：针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院，实际上，达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。

终点参考指标

◆淤血症状和水肿的缓解程度

◆超滤量

◆CVP

(24小时总超滤量：左心衰不超过3000ml; 右心衰5000ml)

病例介绍及我们的经验

◆年  龄： 75岁        性  别：男性

◆入院时间：2016.12.24

◆主  诉：起搏器植入术后8年，憋气11月，浮肿2月

现病史：患者2008年前因“心房颤动 心动过缓”在外院植入圣犹达单腔起搏器。2016.01.09患者开始出现胸闷、气促症状。2016.01.18因原起搏器电极断裂，在外院剪断起搏器电极后重新植入单腔起搏器（圣犹达5056 ）。术后出现囊袋积液，于2016.02.05取出左锁骨下起搏器，于2016.02.08在右侧锁骨下植入起搏器及电极。2016.02.22患者出现喘气不适来我院，给予维护心功能等治疗，并于2016.03.04行左侧永久起搏器囊袋清创及电极拔除术。2016.10月开始患者逐渐出现轻微憋气症状，并逐渐出现双下肢浮肿，伴腹胀、纳差、端坐位呼吸。外院给予大剂量利尿剂（呋塞米、托拉塞米、托伐普坦等），间断抽胸水、腹水效果不佳。

既往史：1994年在阜外医院行主动脉瓣、二尖瓣置换术，术后长期口服华法林。2个月前因头昏、乏力在外院诊断为“脑出血”，复查CT出血已吸收。有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史。\u000b 

 T：36.5℃，R：18次/分，P：65次/分，BP：140/70mmHg，神清，慢性病容，半卧位，颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，双下肺呼吸音减低，双下肺可闻及湿性罗音，心律齐，可闻及机械瓣音，未闻及杂音。腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动浊音阳性，双下肢中度水肿。骶尾部可见0.5*0.5cm皮肤破溃已结痂，及5*6cm压红，压之不褪色。 \u000b

◆NTproBNP  10541pg/ml；CTn-I 正常；INR 2.64

◆血常规：PLT 99 10^9/L，HB 104.5g/L

◆肝功能：TB 25.5umol/l，DB 5.8umol/l，ALB 36

◆肾功能：Cr 215umol/l，GFR 25ml/min;

◆D二聚体、血脂、甲状腺功能正常。

◆尿常规正常 \u000b

1、慢性心力衰竭（全心衰，右心衰为主）

2、重度肺动脉高压

2、病态窦房结综合征 心房颤动　单腔起搏器植入术后　　　

3、心脏瓣膜病　二尖瓣+主动脉瓣机械瓣置换术后

4、2型糖尿病

5、高血压病3级 极高危组 

6、肾功能不全

◆2016.2.24在我院住院诊治，给予利尿（呋塞米 20mg 口服 2次/日+间断呋塞米静推）、并行胸腔穿刺抽液（共2100ml）。2个月前患者逐渐出现轻微憋气症状，并逐渐出现双下肢浮肿，伴腹胀、纳差，在外院给予大剂量利尿剂（呋塞米、托拉塞米、托伐普坦等），效果不佳。

◆于2016.12.26开始超滤治疗，采用右股静脉置管，停用华法令，给予普通肝素抗凝，控制体内APTT60-100秒。血泵流量20-25ml/min，超滤速度200-300ml/h。

▷第一次超滤12小时，超滤量为2508ml。

▷第二次超滤46小时，超滤量约9880ml。

▷第三次超滤21小时，超滤量约5523ml。

◆连续超滤治疗5天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转79小时，总超滤量为17911ml，日均超滤量为5441ml，日均出入负平衡达3834ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。

治疗体会

◆对于严重水肿、利尿剂抵抗患者，超滤是纠正液体潴留、缓解水肿的唯一选择； 

◆与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡；

◆对于心肾综合征，超滤对肾功能有所改善；

◆心衰专用超滤设备在改善液体潴留的同时，血流动力学可保持稳定；

◆规范的治疗流程是保证成功的关键。

我们的经验

规范治疗才能保证超滤顺利实施

超滤治疗目前的困惑

◆超滤作为治疗CHF的新方法，临床研究显示了有希望的治疗前景。对于有明显的容量超负荷的患者，体外超滤能可控可预测地清除过剩的体液，能比较快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。对于超滤治疗的远期疗效，也显示了降低3个月再住院率的可喜苗头。

◆仍有诸多问题有待回答：如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机，针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人获益最大？超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答。