【心衰国际学院】叶蕴青医师：感染性心内膜炎

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中，来自中国医学科学院阜外医院的叶蕴青的医师为我们带来了题为“感染性心内膜炎”的精彩报告。

◆随年龄增长发病率增加

◆基础心脏病因构成比发生改变

——风湿性瓣膜病比例下降

——人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升

——医源性获得性IE更为常见,约占30%

◆最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌

◆死亡率居高不下，仍高达16-25%

◆2015年ESC感染性心内膜炎管理指南

IE预防

◆临床表现千差万别，复杂多样

——90％ 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状

——85％ 的患者存在心脏杂音 

——25％ 的患者诊断时合并有栓塞

◆发热同时合并栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能

◆老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断

—螺旋CT

—MRI

—18F-FDG（氟脱氧葡萄糖）PET/CT

——在IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应

◆病理学检查是诊断IE的金标准

◆外科切除瓣膜或赘生物组织匀浆培养

◆原位PCR技术

◆2条主要标准

◆1条主要标准+3条次要标准

◆5条次要标准

【疑似诊断】

◆1条主要标准+1条次要标准

◆3条次要标准

2. 联合应用:至少包括两种具有协同作用抗菌药物

3. 大剂量

4. 静脉给药

5. 长疗程:一般4-6周,人工瓣需6-8周或更长

——根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订

——分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）

——治疗覆盖最常见的病原体 

急性重症IE患者初始经验性抗菌药物推荐

◆相对耐药株（MIC0.25-2mg/L） :增加剂量，并联合庆大霉素

◆耐药株:万古霉素联合庆大霉素

自身瓣膜心内膜炎（NVE）

人工瓣膜心内膜炎（PVE）

◆需氧革兰阴性杆菌IE：哌拉西林+庆大霉素；或头孢他啶+氨基糖苷类

——发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致

——临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫

——颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗(I,C)

◆急性肾功能衰竭：  发生率约30%，常见原因

——免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎

——肾动脉梗死

——心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍

——抗生素肾毒性：氨基糖苷类、万古霉素类

——影像学检查时所用对比剂的肾毒性等

◆风湿性并发症：有肌肉骨骼症状，可为IE的首发症状

◆脾梗死/脓肿

◆心肌心包炎

——IE并发室性心律失常提示心肌受累

——常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关

——患者特征：高龄、PVE、DM、合并症

——并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症

——所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌

——超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍

◆出院后定期随访

——抗感染结束后1,3,6,12个月评估

——尽早发现复发和再感染患者

◆人工瓣心内膜炎(PVE)

——病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌

——临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高

——住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染

◆心脏置入电子装置IE

——置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端

——致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌

——感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统

——TEE和血培养是确诊的基石

——除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置

◆右心IE

——主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见

——主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜

——临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓

——三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE

——一般不手术，手术适应证（IIa，C）：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物>20 mm致反复肺栓塞

◆先心IE

——常见动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二闭、室缺、主动脉缩窄、马凡并主闭和法四

——葡萄球菌及链球菌感染最常见

——以右心IE较多见，死亡率4-10%之间，比获得性IE预后好

◆诊断依靠改良Duke诊断标准，欧洲指南新增多模态成像技术作为主要诊断标

准之一

◆首次推荐建设包含多学科IE团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理

◆合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞IE应尽早手术治疗

◆对特定情况下 IE 诊疗建议及管理