在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中，来自中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授为我们带来了题为“失代偿性心衰与心肾综合征进展”的精彩报告。
急、慢性心力衰竭的治疗过程中发生肾功能不全或恶化属于心肾综合征范围。
中心环节包括：①肾灌注不足；②静脉淤血。
关注焦点：心衰者肾功能恶化是否直接增加了死亡率？
研究结果表明：只有肌酐增高的同时伴随着心功能的恶化才是不良预后的信号
◆普通人群中大约有4.5%的肾小球滤过率下降（eGFR＜60ml/min/1.73m2）；
◆以上人群中，大约有超过50%患有急、慢性收缩性心衰；
◆研究表明eGFR下降增加了死亡率。
通过Meta 分析的结果也能证明eGFR下降与预后的关系
血流动力学因素的中心环节包括：
①肾灌注不足； ②静脉淤血。
非血流动力因素
◆通过改变血管功能来间接影响肾小球滤过率。RAAS系统过度激活、高交感负荷、内皮失调及贫血备受关注，仅次于对肾灌注的直接影响。血管紧张素II通过NADP（H）促进活性氧的形成，从而引起近端小管的损害。
◆血管紧张素II促进肾脏纤维化、降低肾小球滤过率、引起对利尿钠肽的低反应。此外，贫血同样是心衰合并肾功能损害的重要影响因素。心衰时贫血的病因多样，包括肾功能不全EPO生成减少与功能下降、心衰时骨髓造血抑制、缺铁等。
心脏与肾脏相互作用的病理生理通路
◆与肾功能不全的临床意义不同，肾功能恶化被认为是不良预后的独立标识。住院期间即使是血清肌酐发生很小的变化，上升幅度小至17umol/l(0.2mg/dl)，都与不良结局相关。
◆既往meta分析的结果显示：肾功能恶化与门诊及住院患者的死亡率升高密切相关，且肌酐增高幅度越大，预后越差[1]。随着研究的深入，肾功能恶化的定义不断被优化。
◆Sheerin等[9]近期研究提出对肾功能恶化的定义进行修改，并提出对心力衰竭患者的肾功能恶化的评估应包括对住院期间及出院后3个月内存在的肾功能恶化的评估。 由此，肾功能恶化有了新的定义：
心衰而入院到出院后的1-26周：
◆慢性心衰肾功能恶化定义为：血肌酐升高≥26.5 umol/L，且上升≥25% 或eGFR下降≥ 20%；
◆急性心衰肾功能恶化定义为：在住院前或住院期间血肌酐水平较原来基础值上升1.5–1.9 倍或48小时内血肌酐上升≥ 26.5 umol/L或持续6-12小时尿量小于0.5 mL/kg/h。
◆研究表明：只有当心力衰竭患者临床心功能恶化时，肾功能恶化才是不良结局。换而言之，如果临床心功能状态改善或保持稳定，即使血清肌酐升高也不一定是不良预后的征兆，这种情况下的血肌酐升高被定义为“假性肾功能恶化”。
识别真性与假性肾功能恶化
◆血液浓缩、血容量减少、血压下降时的肾功能恶化者，其预后比无明显诱因者好。此外，对利尿剂的反应也可作为预后的简易指标。研究提示，对利尿剂反应良好的心衰患者，尽管出现血肌酐升高的现象，预后还是相对良好。
◆RAAS治疗后Scr↑，并不会因为肾功能恶化而获益减少。
◆RAAS阻滞剂引起的肾功能恶化多数与不良结局无关。
◆RAAS阻滞剂的强大保护效应的净获益均衡了肾功能恶化的副作用。
◆狭义CRS是指因心脏疾病而引起肾功能损伤的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降、利尿药抵抗、容量超负荷，心力进行性恶化，甚至出现难治性心力衰竭；
◆广义CRS是指心脏或肾脏功能衰竭时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化，其初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏。
2008 年Ronco等提出了心肾综合征临床分型，共分5 型
心肾综合征的防治与展望
针对指南推荐心衰标准治疗方案，结合心、肾两大器官之间的相互影响平衡得失、强调个体化治疗方案：
临床我们关注的要点：
◆启用指南推荐的心衰标准方案治疗后，尽管eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者，ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂等药物治疗后仍然获益，研究显示RAAS抑制剂起始时可能引起eGFR下降，但终点事件还是减少了。
◆beta受体阻滞剂对肾功能的影响相对较小，其总体影响趋势与RAAS系统抑制剂相似。器械治疗包括双心室起搏器与左心室辅助装置均可改善心输出量与肾血流量，在治疗有反应的患者中，eGFR至少可以短暂的提高。
◆利尿剂是治疗急、慢性充血性心衰，改善临床症状与体征的基石。但对其终点获益仍有争论，也缺乏令人信服的循证依据。
◆利尿剂使用剂量越大体重减少越明显，出现肾功能恶化风险也增加。
心衰治疗过程中，甄别“真正肾功能恶化”与“假性肾功能恶化”尤其重要：
◆存在肾功能恶化可逆因素者；
◆对利尿剂反应好的患者；
◆RAS抑制剂治疗后肾功能恶化者，预后相对好。
血液净化技术可应用于下列患者：
①常规治疗无效的难治性心力衰竭。
②伴有肾功能损害。
③伴有间质性肺水肿。
④伴有酸中毒、高钾血症等内环境紊乱。
⑤部分等待心脏移植手术的过渡性治疗。
超滤治疗可直接改善静脉淤血，它可能通过减少肾静脉压力而改善肾功能。
◆UNLOAD与RAPID-CHF研究结果发现超滤治疗在改善肾功能方面并不优于袢利尿剂。
◆最新的CARRESS-HF研究中，因肾功能恶化与持续肺淤血住院治疗的急性心衰患者的治疗中，超滤治疗的效果劣于阶梯式的药物治疗。
I型心肾综合征的防治要点：
推荐以肾功能改变与对利尿剂治疗反应作为参考依据的治疗策略：
①关于利尿剂的应用，由于大剂量的利尿剂易导致电解质紊乱、循环血容量减少，干扰神经体液平衡，导致肾功能恶化，可能增加心力衰竭和肾衰患者的死亡率，指南推荐呋塞米每天最大剂量120-160mg；
②心衰治疗过程中，及时纠正低血压与心源性休克，维持肾灌注，早期识别急性肾功能不全尤其重要。临床上可根据患者对利尿剂的反应、尿量、血肌酐、内生肌酐清除率来评估肾功能，结合急性肾功能不全的标志物KIM-1、cCysC等，尽早明确急性肾功能不全的诊断。
③审视ACEI/ARBs 类药物应用时机与剂量，防治高钾血症发生，对已用ACEI 者发生失代偿性心力衰竭不是停用 ACEI 的指征。
④心功能IV级患者，不推荐过早使用β受体阻滞剂，除非严重的低心搏出量已纠正。
⑤醛固酮受体阻断剂的应用最好与其他排钾利尿剂合用，同时高血钾的可能发生。
⑥要尽可能避免使用对比剂，若确有必要，推荐使用等渗、非离子型对比剂，使用前后要进行扩容治疗。
II型心肾综合征的防治要点：
①由于 ACEI、ARB 类药物可扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球囊内压，防止和延缓 CKD 进展，因此在慢性心力衰竭尽可能应用。
②合理的水盐管理，在控制细胞外液容量的同时，注意减少器官充血。
③应避免进一步增加肾损害，如使用碘对比剂、非甾体抗炎药及其他肾毒性药物。
未来展望：
①未来需要研究的焦点是进一步探索心肾综合征的预后，鉴别真性与假性肾功能恶化，借助已有肾小管、肾小球损害标记物和寻找新的标记物，结合影像学方法来鉴别两者；
②探索个体治疗策略，优选如何阻止肾功能恶化的治疗方案，强调药物滴定剂量增加原则；针对急性心衰患者，如何优化利尿剂使用方案、包括时机与剂量，尽量减少对肾功能的影响。
③我们需要获取更多关于住院期间甚至住院前患者血流动力学、肾功能与心、肾结构变化的第一手资料。我们也期望更多、设计更合理、更有说服力大型的临床循证医学结果问世。
专家简介
高修仁教授
主任医师、博士生导师、中山大学附属第一医院心内科主任。2001.01—2002.02年在美国内华达医学院从事心律失常的博士后研究。在高血压病、冠心病、风心病等领域有深厚的知识积累，在复杂心律失常、心力衰竭临床治疗与机制研究方面较为深入。主编《心房颤动-基础到临床》和《心力衰竭-基础到临床》两部各超过100万字巨著。荣获广东省自然科学基础研究科学奖二等奖。现任广东省健康管理学会心血管专业主任委员;广东省内科学会副主任委员、广东省老年医学常务委员、广州市老年医学副主任委员，广东省心血管学会心衰学组副组长、中国医药生物技术协会心电学分会全国委员。在国内外重要刊物上发表学术论著130多篇。包括Circulation Research、International Journal of Cardiology等重要SCI杂志收录文章20多篇。负责15项国家与省市重点课题研究。主要研究方向：心律失常、心力衰竭、心血管重构分子机制等方面。
