【心衰国际学院】 卢群医师：急性心肌梗死合并心源性休克的综合救治一例

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中，来自西安交通大学第一附属医院心血管内科的卢群医师 为我们带来了题为“急性心肌梗死合并心源性休克的综合救治一例”的精彩报告。

◆发作性胸闷2月，加重1小时

◆2月前，活动时感胸闷，位于心前区，呈压榨样，范围约手掌大小，无胸痛、发汗、恶心、呕吐，无头痛、头晕、黑矇、晕厥，无肢体放射痛，无气短、心悸、发热、寒战、咳嗽、咳痰、咯血，持续约20-30分钟休息后好转，未治疗。后上述症状多次发作，多发作于活动和饮酒时，休息后好转，未治疗。

◆1小时（2016-11-27 18:00）前于吃饭时（饮酒2两）上述症状较前明显加重，程度剧烈，难以忍受，伴大汗淋漓、恶心、头晕、濒死感，无呕吐、晕厥，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰、咯血，持续不缓解，急送我院急诊科，行心电图检查示：Ⅰ、AVL导联ST段抬高0.1-0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.3mv、T波倒置，胸前导联R波递增不良，急请我科住院总医师会诊，以“急性心肌梗死”收入院。自此次疾病加重以来，食欲、睡眠一般，大小便无改变，体重无改变。

发现“甲状腺功能减低”2周，服用优甲乐 100ug/日；

否认“高血压”、“糖尿病”；

否认肝炎、结核病史；

10年前，外院行胃大部切除术，术中曾输血（具体不能提供）；

否认外伤史；

否认食物、药物过敏史；

吸烟30年，20-40支/日；

饮酒20年，每日饮酒量不固定；

否认家族性遗传病史。

◆T:35.6℃，P:62次/分，R:19次/分，Bp:73/62mmHg

   体重：80kg

◆发育正常，急性病容，烦躁不安，肢体湿冷，下肢皮肤可见花斑。

◆双肺呼吸音粗，两肺底未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

◆心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5处，心浊音界不大。心率62次/分，心音低钝，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无脉搏短绌。

◆腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音3～4次/分。

◆双下肢无明显水肿。

心电图

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性前间壁、侧壁心肌梗死

    心源性休克

    心功能Ⅳ级（killip分级）

    客观评定D

甲状腺功能减低

19:15 入CCU：

立即术前准备，联系导管室！

◆阿司匹林 300mg、替格瑞洛 180mg和立普妥20mg口服，

◆静推昂丹司琼8mg、兰索拉唑30mg

19:30上台

19:37造影：严重的左主干病变！

A. 继续右冠造影？

B. PCI治疗？

C.立即IABP植入？

D. ECMO治疗？

19:46 IABP成功植入

19:53 开始PCI

20:06 球扩后植入1枚支架

20:16 最后结果

1、低血压：腔内压67/62mmHg（IABP保护下，多巴胺 8ug/kg.min，间断静脉注射，2小时使用总量 200mg；去甲肾上腺素 16ug/min，2小时使用总量 8mg，肾上腺素 2mg）;

2、低氧血症：SPO276%（无创呼吸机辅助呼吸，氧浓度100%）；

3、心律失常：室性心动过速；

4、酸中毒：乳酸6.4mmol/L，PH7.322；

5、无尿。

心电图

血气分析

胸片（2016.11.27）

1.两肺大片状渗出影，考虑两肺肺水肿可能；

2.心影大。

◆冠状动脉粥样硬化性心脏病

◆    急性广泛前壁心肌梗死

◆    心源性休克

◆    心律失常

◆ 室性早搏 

◆             非持续性室性心动过速

◆    心功能Ⅳ级（killip分级）

◆    客观评定D

目前有ECMO（体外膜肺氧和）指征！

22:15 清醒状态下VA-ECMO术

◆22:21   血压回升至102/56mmHg，氧饱和度100%，可见清亮尿液。

◆23:30   左下肢感觉障碍，皮温降低、花斑、足背动脉搏动未触及；

23:55 ECMO下肢分流术

保证下肢供血

（2016-11-28）

◆倍他乐克 47.5mg/日；

◆贝那普利 10mg/日；

◆呋塞米 20mg/日；

◆螺内酯 20mg/日；

◆立普妥 20mg/晚；

◆拜阿司匹林 100mg/日；

◆波立维 75mg/日；

◆逐渐停用多巴胺和去甲肾上腺素；肝素持续泵入；红细胞2U；血浆400ml；白蛋白20g；预防感染；

◆血压回升110-120/70mmHg； 

◆出入量平衡

（2016-11-30）

◆倍他乐克 95mg/日；

◆贝那普利 20mg/日；

◆呋塞米 20mg/日；

◆螺内酯 20mg/日；

◆立普妥 20mg/晚；

◆拜阿司匹林100mg/日；

◆波立维 75mg/日；

◆肝素持续泵入；红细胞2U；血浆400ml；白蛋白20g；预防感染；

◆血压回升120-140/70-90mmHg；

◆出入量平衡（入量：4105ml，出量：5250ml）。

心电图

胸片（2016-11-29）

◆双肺渗出，考虑肺水肿，心影大，较2016-11-27片相比，心影较前稍增大；

◆心影处可见一线样高密度影，请结合临床。

心动超声

左室壁节段性运动异常（室间隔心尖段、心尖部、前壁心尖段）；

左室整体收缩功能正常（较前明显改善），EF62%

其他辅助检查的变化趋势

（2016-12-1）

◆ECMO 保护下行CAG+PCI干预RCA；

◆拔出ECMO，继续IABP保护，2天后撤出IABP；

（12-04）

◆拜阿司匹林 100mg/日；

◆替格瑞洛 180mg/日；

◆倍他乐克  95mg/日，逐步增加为190mg/日；

◆贝那普利  20mg/日；

◆呋塞米  20mg/日；

螺内酯  20mg/日；

◆立普妥  20mg/晚；

出院6个月随访（2017-6-2）

LV53/32mm；

LVEF67%;

NT-ProBNP215pg/ml

通过心电图早期识别急性左主干闭塞至关重要

广泛性ST段压低

      ◆aVR导联ST段抬高

      ◆前壁（前侧壁）心肌缺血

6+2现象

      ◆aVR和V1导联ST段抬高，且STaVR>STV1；

      同时合并≥6个导联ST段压低

血运重建至关重要！！！

器械支持治疗保驾护航

ECMO用于循环支持的适应症

◆急性的、严重的、对常规治疗无反应，预计2-4周内能恢复或改善的急性心肺功能衰竭。

◆心源性休克、爆发性心肌炎

◆重症肺炎、大面积肺栓塞

ECMO不能治疗疾病，只是争取治疗时间

尽早启用抗心脏重构药物，密切随访

急性心肌梗死后的慢性心力衰竭与机体“交感神经-肾上腺髓质激素” /“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统的激活密切相关，构成“黄金三角”的三类药物则分别通过拮抗以上两种系统的激活和作用，延缓甚至逆转心衰