【心衰国际学院】 匡荣仁医师：病例讨论

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会•深圳站活动中，来自深圳市中医院的匡荣仁医师为我们带来了题为“病例讨论”的精彩报告。

◆入院时间：2017-6-4

◆主诉：反复胸闷、气促3年余，加重2天

◆出院后口服“氢氯吡格雷、呋塞米片、螺内酯、单硝酸异山梨酯缓释片、培哚普利片”等药物，但是胸闷、气促、心悸症状时有再发，并多次住院治疗。

◆2天前患者无明显诱因胸闷、气促症状加重，咳嗽，咯黄痰，不能平卧，送入急诊HR 160次/分 ，BP 181/103mmHg，口唇紫绀，考虑“急性左心衰”，予硝普钠、速尿、西地兰、头孢曲松后症状稍好转，收入我科。

◆发现“双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成”3年；

◆“高尿酸血症”病史3年；

◆“双膝关节退行性骨关节病，骨质疏松”病史8月；

◆否认“冠心病、高血压，糖尿病、高脂血症、肾病”等病史；

◆否认传染病史。

◆T：37.1℃，P：100次/分，R:25次/分 ，BP：115/65mmHg

◆半卧位，急性面容，巩膜黄染

◆颈软，颈静脉充盈

◆右下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音

◆心界左扩大，心率141次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区及三尖瓣区可及3/6吹风样杂音。

◆肝颈回流征阳性，腹部体查阴性

◆双下肢轻度水肿，神经系统检查无特殊

◆急诊心功：cTnI<0.05ng/ml，BNP 1790pg/ml，D-D 3050ng/ml

◆急诊PCT 0.26ng/ml

◆急诊肾功3项:UREA 10.6mmol/L,CREA 115mmol/L,UA 630umol/L

◆急诊肝功5项:ALT 70.3IU/L,AST 168.7IU/L,TB 60.8umol/L,DB 23.1umol/L,IB 37.7umol/L

◆凝血：PT 29s，PTA 27 %，INR 2.74，APTT 46.6 s

◆急诊血常规：WBC 11.80×109/L,NEUT% 84.8% 

◆入院血气分析:PH 7.42,PCO2 20mmHg,PO2 116mmHg,AB 12.9mmol/L,SB 17.4mmol/L,ABE -9.1mmol/L,SBE -10.7mmol/L

◆入院心功：cTnI 0.15 ng/ml ，BNP 1840.0 pg/ml，D-Dimer 3490.0 ng/ml

◆入院心功（3h后）:cTnI 0.27 ng/ml ，BNP 2520.0 pg/ml，D-Dimer 4420.0 ng/ml

心电图

急诊床边彩超：

◆LA39mm，LV38mm，RA:71x54mm，RV:30mm，FS:25%，EF:50%；

◆二尖瓣退行性变并中重度反流；

◆三尖瓣中-重度反流;

◆轻度肺动脉高压36-41mmHg;

◆主动脉瓣少量反流;

◆心包少量积液较大深度约9mm(心底部)。

◆急性非ST抬高心梗 killip III级

◆心律失常：持久性房颤

◆肺部感染

◆支气管哮喘

◆双下肢动脉粥样硬化

◆高尿酸血症

◆骨质疏松

◆速尿片 20mg po qd，螺内酯片 20mg qd；临时静推速尿 20mg；

◆波立维 75mg qd，阿司匹林肠溶片100mg qd；

◆依诺肝素钠注射液 0.4ml 皮下注 Q12h；

◆阿托伐他汀钙 20 mg qn；

◆培哚普利 4mg qd；

◆泮托拉唑肠溶 40mg qd;

◆别嘌呤醇片 0.1 qd，碳酸氢钠片 0.5g tid

◆头孢哌酮他唑巴坦（国产）抗炎

◆多索茶碱 0.2g ivgtt；氧气雾化吸入布地奈德+异丙托溴铵 bid；

◆盐酸氨溴索注射液 45mg iv bid；

2017-06-05结果

◆血常规：WBC 18.57 10~9/L，NEUT% 87.5 %，Hb 138 g/L，PLT 118 10~9/L；

◆血脂：TG 0.99 mmol/L，TC 3.18 mmol/L，HDL-C 1.01 mmol/L，LDL-C 2.06 mmol/L；

◆肝功：ALT 679 U/L，AST 2057 U/L，GGT 89.3 U/L，TB 59.8 umol/L，DB 34.2 umol/L，IB 25.6 umol/L，TP 72.0 g/L，ALB 39.2 g/L，GLB 32.8 g/L，A/G 1.20，PA 0.68 umol/L；

◆凝血：PT 44.4 s，PTA 16 %，INR 4.69，APTT 69.7 s

◆6-5停用低分肝素及阿托伐他汀钙，保留双抗，异甘草酸镁护肝，查传染病、腹部彩超未见明显异常；

◆6-6肝功：ALT 562.2U/L，AST 772.2U/L，TB 72.6umol/L，DB 36.5umol/L，IB 36.1umol/L；

◆6-6凝血：PT 30.3s，PTA 25%，INR 2.89，PT-R 2.32，APTT 53.9s；

◆6-6心功： cTnI 0.09ng/ml ，BNP 626pg/ml，D-Dimer ＞5000 ng/ml；

◆6-6患者症状好转，静息下无明显呼吸困难，心室率100bpm，加用美托洛尔 23.75mg qd。

6-8病情变化

◆患者突发呼吸困难，BP 177/67mmHg, HR 110bpm，R 28次/分，SPO2 86%，双肺大量湿性啰音，考虑急性左心衰发作；

◆予加大吸氧，硝酸甘油泵入，西地兰强心，托拉塞米利尿后症状缓解；

血常规：WBC 12*10~9/L，NEUT% 77 %；

◆心功： cTnI ＜0.05ng/ml ，BNP 524pg/ml；

◆6-7入量2300ml，出量1700ml；

◆嘱予间断托拉塞米利尿，每日负平衡500-1000ml。

6-9病情变化

6-10病情

◆05:15再次心衰发作，硝酸甘油泵入，西地兰强心，托拉塞米利尿后症状好转；

◆10:00查房意识进一步加重，浅昏迷状态，咳大量粘稠痰，T 38.6℃， BP 150/80mmHg, HR 93bpm，R 25次/分，SPO2 90-98%，痰鸣音明显，双肺少量湿性啰音，出现少尿，250ml/12h；

◆血常规：WBC 16*10~9/L，NEUT% 87%；

◆PCT 1.35ng/ml，

◆痰涂片检出真菌孢子+菌丝，氟康唑抗真菌；

◆吸痰，换用舒普深抗炎；丙种球蛋白；

◆cTnI ＜0.05 ng/ml，BNP 305pg/ml；

◆肝功：ALT 177U/L，AST 128U/L，TB 71umol/L，DB 35umol/L，IB 36umol/L；

◆凝血：PT 25 s，PTA 33 %，INR 2.23，APTT 50 s

6-11病情变化

慢性二尖瓣关闭不全

◆定义：

二尖瓣瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的任何异常均可引起慢性二尖瓣关闭不全。

◆慢性二尖瓣关闭不全原因

①炎性：风湿性，SLE，硬皮病．

②退行性：粘液样变形，马方综合征，瓣环钙化．

③感染性：感染性心内膜炎．

④结构性：腱索断裂，乳头肌断裂/功能失调，肥厚性心肌病．

⑤先天性：二尖瓣裂/穿孔，心内膜垫缺损，大动脉转位。

◆病理生理：（通过Frank-Starling机制代偿）

持续前负荷↑→左房、左室增大→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰 

◆治疗   

①预防感染性心内膜炎、风湿热。

②无症状不需治疗，定期随诊。

③房颤则控制心室律，抗凝。

④心力衰竭时限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。             

外科治疗是根本措施。

2016-11心脏彩超

2016-11心脏彩超

讨论

◆本例患者MR已有症状，表现为左室失代偿，但是左室未见增大？

◆既往有哮喘、长期咳嗽病史，是否MR 合并肺源性心脏病？其他？

◆治疗：降肺高压、外科干预？

讨论

◆房颤出血风险增高者发生血栓栓塞的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大,因此不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正出血风险的可逆因素，并需加强监测。

◆本例患者房颤、心梗，为高凝状态，同时出血风险高，肝功能明显异常，如何抗凝治疗？

急性脑梗合并急性心梗

◆急性脑梗合并急性心梗的发生率约1%～6%。当二者合并存在时，使临床上抗血小板治疗策略的选择陷入尴尬境地。

◆到目前为止，无论是心肌梗死合并脑梗死，还是后者并发前者，针对如何选择抗血小板治疗均没有指南明确推荐和专家共识建议。

讨论

◆首先，充分评估患者的缺血复发和出血风险；个体化治疗；

◆再者，对先发大面积脑梗死继发心肌梗死的患者，应尽量避免急诊介入治疗以减少对双联抗血小板的依赖。

◆对于伴有高出血转化风险的患者，要尽量推迟启动抗栓治疗的时间，如在发病1-2周后开始单抗血小板治疗，避免同时使用肝素抗凝治疗；若必要介入治疗建议在脑梗死3个月后进行。

◆若大面积脑梗继发于心梗直接PCI的患者，最好停用双联抗血小板治疗，尝试保留氯吡格雷，避免同时联用肝素，一旦转化出血，应考虑停用所有抗血小板药物，根据出血量和病情变化，5-7d后考虑单药治疗。