【心衰国际学院】黄峻教授：心力衰竭全程治疗新进展新理念

心衰治疗策略的演变-上世纪90年代至2010年

治疗的靶标：延缓/逆转心肌重构

主要治疗的对策：应用神经内分泌阻滞剂

◆关键是阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构的恶性循环治疗措施

◆从短期、血液动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的在于改变衰竭心脏的生物学性质

◆心衰治疗概念的根本性转变，导致治疗策略的转变

应用神经内分泌阻滞剂过去30年使病死率降低50-80%

2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案：“金三角”

2014中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化 

◆利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态

◆ACEI：  达目标剂量或最大耐受剂量        

◆β受体阻滞剂 ：

——达目标剂量或最大耐受剂量

——或心率达55-60次/分

◆螺內酯：最大剂量20mg/天 

现有慢性心衰治疗仍有局限性即使应用“金三角”治疗1年死亡率仍超过20%

伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物

特异性阻滞窦房结起搏细胞的起搏电流(If)

SHIFT研究中国亚组：伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险

[1]

中国和欧美心衰指南对伊伐布雷定的推荐

[2]

EVEREST研究：心率增快(＞80次/分) 是过渡期心衰患者死亡的独立预测因素

联合伊伐布雷定能显著降低过渡期心衰患者再住院风险

诺欣妥(LCZ696)一个新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

PARADIGM-HF试验：LCZ696头对头与ACEI做比较

[3]

中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰研 

[4]

治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多                            

  --JACC 2013

明尼苏达生活质量评分显著改善

左室射血分数治疗后显著提高

芪苈强心胶囊改善心衰预后的疗效机理两组左室舒张末期内径治疗前后变化

Editorial Comment—  Cardiotonic Modulation in Heart Failure: Insights from Traditional Chinese Medicine让衰竭的心脏更加强劲

   -中国传统医学给我们的启示

[5]

托伐普坦：一种新型利尿剂

重视消除液体潴留的临床重要性

◆急性心衰90%的住院因为钠水潴留

◆慢性心衰几乎均有钠水潴留。

◆液体潴留既是心衰的结果，又是心衰进一步进展的“原因”

◆液体潴留使金三角治疗效减损，又会增加不良反应

传统利尿剂的局限性：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和死亡率关系

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利尿剂的应用方法

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◆袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用

◆中等剂量，在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异

◆襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂

消除液体潴留的步骤

1.限盐，限制液体摄入

2.袢利尿剂（口服或静脉）

3.加噻嗪类利尿剂（口服）

4.新型利尿剂托伐普坦（口服）

5.超滤

心衰患者AVP增高的机理和后果

托伐普旦的作用机制

[8]

QUEST研究：托伐普坦对于慢性心衰的有效性和安全性研究：

托伐普坦15mg×7天      主要终点:　体重变化

METEOR研究死亡或心衰恶化时间

EVEREST 试验: 心衰伴低钠血症患者

新型利尿剂托伐普坦应用 对慢性心衰治疗具有重要意义

未来慢性收缩性心衰处理流程

主要应用神经内分泌阻滞剂的传统理念已改变

慢性心衰治疗的新理念已产生

总 结

◆心力衰竭的治疗近30年有长足进步，基本治疗为金三角，体现了于预传统靶点即神经内分泌系统过度激活的理念，但并未改变患者预后恶劣的状况

◆新药伊伐布雷定、诺欣妥(LCZ696)、托伐普坦、中药芪苈强心胶囊均已证实可产生有益的治疗效果，也改变了慢性心衰治疗的传统的理念。