【心衰国际学院】陶蓉教授：超滤治疗在急性心力衰竭治疗中的应用

[1]

心力衰竭：全球患病率约2%；中国发表的数据为1.2%

[2]

液体潴留是心衰患者住院的主要原因

容量超负荷临床评估方法

利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留

袢利尿剂剂量和死亡率

[3]

利尿剂面临的挑战

◆利尿剂抵抗（35%）

◆电解质紊乱

◆损害肾功能，降低肾小球滤过率

◆神经内分泌激活（RAAS、SNS）

◆增加心肌组织醛固酮的摄取

◆间接降低心排量

◆增加血管阻抗

◆与利尿治疗相关的致残或死亡

   ……

关于利尿剂在心衰中应用总结

没有随机对照长期临床试验证明利尿剂在心衰中的有效性和安全性

血液超滤概念的提出

[4]

◆血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程

◆1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者

◆1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心力衰竭患者

超滤原理示意图

心衰专用超滤设备

◆ 小膜面积滤器0.1-0.3m2 

◆ 低血流速度 (血泵10-50ml/min)

◆ 低体外循环容积 33-65ml  

◆ 外周浅表静脉或中心静脉

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钠在CHF中的重要作用

体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，超滤清除钠的能力优于利尿剂。

袢利尿剂和超滤的比较

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◆ Ultrafiltration can remove fluid from the blood at the same rate that fluid can be naturally recruited from the tissue

◆ The transient removal of blood elicits a compensatory mechanism, called plasma or intravascular refill (PR), aimed at minimizing this reduction1,2

UNLOAD研究

[7]

【Principal Findings】

◆ At 48 h after randomization early Ultrafiltration compared with   IV Diuretics produces:

—— greater weight loss 

   (5.0±0.68 Kg vs. 3.1±0.75 Kg; p=0.001)

——  greater fluid loss 

   (4.6±0.29 L vs. 3.3±0.29 L; p=0.001)

——  similar changes in sCr 

   (0.12±0.42 mg/dL vs. 0.07±0.41 mg/dl; p=0.356)

中国心力衰竭诊治指南2014

心力衰竭超滤治疗建议

◆ （1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。

◆（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿罗音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。

◆（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；

（2）肝素抗凝禁忌证；

（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析或血液滤过治疗者；

（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。

◆启动超滤治疗前，必须进行心内科评估。心内科医师评估患者适应症和禁忌症、签署知情同意书、开具超滤治疗医嘱。

◆首选8 FR 双腔中心静脉导管,股静脉或颈内静脉穿刺置管。标称主腔和副腔流量不低于90ml/min。外周静脉条件良好者，也可以采用16G或18G静脉留置针，经头静脉、肘正中静脉建立体外循环。

◆建立常规超滤医嘱单，包括治疗前实验室检查内容、抗凝治疗方法、液体清除速度、治疗持续时间、血压、心率等生命体征监护以及治疗后实验检查。

◆所有治疗应遵医嘱，由通过设备使用技能培训的注册护士实施。在严格无菌技术条件下，建立和维护治疗全程。

◆ 一旦开始治疗，责任护士要负责心衰超滤设备的维护、治疗期间的病人监护，并根据医嘱中止治疗。

临床评估及护理

◆1.  治疗前，按照医嘱获取病人体重和治疗前的实验室检查。向病人或家属解释，尽管病人可以在病床上活动，保持舒适体位，活动受限于卧床休息。

◆2.  外周静脉建立输液/药物通道。

◆3.  遵医嘱实施抗凝治疗。使用普通肝素时，aPTT范围应保持在70~90之间。

◆4.  设置、预冲、连接和固定心衰超滤装置管路。预冲液为500ml生理盐水+5000单位肝素，预冲时间不少于30分钟。

◆5.  遵医嘱开始治疗，评估血流速度，设置超滤泵速度。初始血泵速度为30ml/min，根据压力判断静脉穿刺导管是否能够满足流量要求，并相应增减速度。

◆6.  治疗期间，病人保持血流动力学稳定。在治疗的第一个小时内，每15分钟监测生命体征；之后每小时监测一次，或按医嘱更严密监测。

◆7.  如血压下降或心率加快（通常收缩压<90），应通知医生，并降低超滤速度。

◆8.  在超滤治疗单上记录每小时液体出入量。

◆9.  治疗期间每四个小时监测并记录病人体温。

◆10.  根据医嘱停止治疗，并且根据导管使用指南冲洗或者维护静脉插管。

◆11.  按医嘱进行治疗后实验室检查。

◆12.  根据医嘱，继续限制液体入量。

◆13.  在工作流程记录表上，记录生命体征、液体出入量、血流速度以及超滤设置参数。

抗凝方案

◆使用普通肝素之前，要评估出血和血栓风险，排除肝素抗凝禁忌症。了解遗传性出血性疾病史（如血友病等），活动性消化道溃疡，痔疮出血，脑出血病史，严重创伤或心肺复苏，近期大手术病史。了解口服抗凝和抗血小板制剂。需要做凝血、血小板等相关的实验室检查。

◆抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5-2.5倍。

◆  用法：开始治疗前30分钟，首剂负荷量30-50IU/Kg脉注射。然后持续静脉输注5-15U/kg/h，4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每6小时复查aPTT直到治疗水平。

Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ,

CARRESS-HF

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◆188例ADHF伴近期肾功能恶化（肌酐升高），随机分为阶梯药物治疗或血液超滤治疗组，药物治疗组调整利尿剂和其他药物直到每日尿量达到3-5L。

◆研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。

CARRESS-HF结果

[9]

◆两种治疗策略在体重减轻方面作用相似

◆超滤组肌酐明显升高

◆死亡率和心衰住院率方面无差别

分析：针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院，实际上，达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实

Aquapheresis versus Intravenous Diuretics and Hospitalization for Heart FailureAVOID-HF

◆试验目的：验证90天时，超滤治疗组心衰复发事件少于利尿剂组。

◆试验设计：多中心，1∶1随机研究810名住院心衰病人。

◆实际入选：110例行超滤治疗及114例接受袢利尿剂治疗的ADHF患者。

AVOID-HF结果

◆AVOID-HF研究中超滤组出院后至首次再住院时间间隔较长，但差异无统计学意义；

◆30 d内超滤组心血管事件更少；

◆肾功能改变超滤组与标准治疗组无差异；

◆超滤组出血、疼痛、贫血等不良事件发生率更高，患者体验更差。

◆两组90 d内全因死亡率无差异。

现行心衰治疗指南建议：

如果静脉注射袢利尿剂初始剂量效果不佳

↓↓↓↓

应加大剂量再次给予使用

↓↓↓↓

仍然无效则应做有创检查确定血流动力学参数

↓↓↓↓

有容量超负荷证据即可加用噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂或继续静脉给袢利尿剂

↓↓↓↓

所有这些措施失败后，可考虑给予超滤治疗。

超滤时机的选择

对于何时开始超滤治疗（治疗时机），近年来的研究倾向于早期使用。一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者不能获益。

超滤方案的选择

◆一般认为，初始超滤速度运行一段时间后是否进行调整，需要视不同情况而定。

◆右心衰和射血分数保留的心衰对容量变化尤其敏感，只能耐受低速度超滤（50-100ml/h).临床上共同的经验是，脱去同样数量的液体，长时间的低速度超滤，病人耐受性更好。

◆ 植入式血流动力学监测装置（CardioMEMS 或sensor）可用来监测超滤脱水时肺动脉压力的变化，确定心衰病人容量负荷情况。

病例资料

◆患者，女性，65岁

◆主诉“反复胸闷、气急15年，加重2月余”，于2016年5月19日入院。

◆患者于15年前出现胸闷，气急，后症状逐渐加重，当地医院诊断为“扩张型心肌病，心功能不全”，平日服用ACEI，B阻滞剂，利尿剂 。

◆入院前2月，患者上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，夜间出现端坐呼吸。外院应用抗感染治疗，效果不佳，收入我院。

◆既往史：否认高血压，糖尿病史。

◆个人史：否认烟酒不良嗜好。

◆家族史：否认家族遗传疾病史。

◆体检: T: 36.5 ℃，R: 20 次/分，BP: 90/65mmHg，神志清，体形消瘦，慢性病容，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿罗音，HR 110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹软，双下肢可及凹陷性水肿。

辅检

【血常规】白细胞计数 4.97×109/L 中性粒细胞% 73.6％ 红细胞计数 3.09×1012/L  血红蛋白 105g/L 血小板计数 164×109/L 

【心肌蛋白】谷草转氨酶 40IU/L 乳酸脱氢酶 164IU/L 肌酸激酶 46IU/L CK-MB质量 1.2ng/mL 肌红蛋白定量 56.2ng/mL 肌钙蛋白I 0.04ng/mL 

【生化】糖 4.52 mmol/L 前白蛋白 216mg/L 谷丙转氨酶 90IU/L  碱性磷酸酶 65IU/L γ-谷氨酰转肽酶 59IU/L 总胆红素 41.5μmol/L   直接胆红素 13.0μmol/L  总蛋白 68g/L 白蛋白 29g/L  尿素 11.6mmol/L  肌酐 176μmol/L 尿酸 618μmol/L  钠 132mmol/L 钾 4.14mmol/L 氯 95mmol/L 二氧化碳 24.0mmol/L 钙 2.33mmol/L 磷 1.62mmol/L  估算肾小球滤过率26.8ml/min/1.73m2 甘油三酯 1.45mmol/L 胆固醇 3.8mmol/L 高密度脂蛋白 0.89mmol/L 低密度脂蛋白 2.22mmol/L   

【氨基末端B型利钠肽前体 】9000 pg/mL 

【尿六联蛋白】尿视黄醇结合蛋白 1.29mg/L 尿液肌酐 11.48 mmol/L 尿免疫球蛋白G 2.02 mg/dl 尿转铁蛋白 0.30 mg/dl 尿微量白蛋白 6.71mg/dl 尿α1微球蛋白 2.20mg/dl NAG活性 25.20 U/L 尿白蛋白比肌酐 5.84 

【血气分析】酸碱度 7.49 氧分压 9.67kpa 二氧化碳分压 3.60kpa 氧饱和度 96% 氢离子浓度 32.6nmol/L 标准碳酸氢根 22.4mmol/L 实际碳酸氢根 20.0mmol/L 标准剩余碱 -2.4mmol/L 细胞外液剩余碱 -3.4mmol/L 缓冲碱 43.7mmol/L 血浆二氧化碳总量 46.6mmol/L 氧总量 13.9mmol/L 肺泡动脉氧分压差 6.15kpa 碳氧血红蛋白 1.3% 高铁血红蛋白 0.4%

【C反应蛋白(高敏)(hsCRP) 】14 mg/L。

【胸片】：

影像描述： 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。纵隔及气管居中未见移位。

纵隔未见增宽。

心影明显增大，主动脉壁钙化。

两膈光整，右肋膈角欠清，左肋膈角变钝。

两侧肺门影增大模糊。

两下肺纹理增多，两下肺斑片状模糊影。

诊断意见：心影明显增大，主动脉壁钙化。两下肺渗出，两侧胸腔积液；两侧肺门影增大模糊。

【心脏超声】：

一、M型主要测值（单位mm)： 

二、二维超声心动图描述：

1.左房、左室增大。

2.左室壁不增厚，静息状态下左室壁收缩活动普遍减弱，LVEF低下。3.各心瓣膜未见明显增厚，开放不受限。

三、彩色多普勒超声描述：

  4.轻度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压约43mmHg。

四、左心功能测定：

诊断意见:

左心增大伴中重度二尖瓣关闭不全肺动脉高压伴轻度三尖瓣关闭不全

心功能不全

入院诊断

扩张型心肌病

心功能Ⅳ级（NYHA分级）

心律失常

           持续性心房颤动

胸腔积液

电解质紊乱 

贫血 

低蛋白血症  

诊疗经过

◆患者入院后使用大剂量静脉襻利尿剂、托伐普坦，小剂量多巴胺，近期联用新型利尿剂（心活素）依然利尿效果不满意，每日尿量400ml。患者昼夜处于半卧位至端坐位体位，休息严重不佳，精神差，神情焦虑，皮肤干，肢端冷，血压90/60mmHg，心率120次/分，房颤律，双肺少量湿罗音，双下肢浮肿。与家属沟通后考虑给予超滤治疗。

◆用8F双腔管经股静脉穿刺建立体外循环，20ml/min血泵速度，由于血压较低，超滤速度从150ml/h开始，逐渐加快到250ml/h超滤速度。

◆同时给予白蛋白，营养支持等治疗。

◆超滤过程中，患者呼吸困难开始缓解，当日共计超滤1080ml。

◆期间血压稳定在90/60mmHg左右，心率稳定在90-100分/次。

后续治疗和转归

◆患者连续超滤3天。

◆病人能平卧，静息时无呼吸困难，心功能稳定。

◆患者中心静脉压由24cm水柱降至8cm水柱。

◆停止超滤后，患者病情平稳，尿量由每日400ml增加至1500ml，转当地医院继续治疗。

◆但是仍有诸多问题有待回答，如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机，针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人获益最大？超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答。