在“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站”会议上，来自中国医学科学院阜外医院的黑飞龙教授为我们带来了"应用ECMO支持抢救心源性休克"的精彩报告。

 

 

一、心源性休克概述

心源性休克

指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。

CS是心衰的极期表现，发病率占急性心衰的<5%,其显著特征是由心脏原因导致的低血压、组织低灌注的严重循环衰竭,尽管患者的生存率已得到显著改善，但短期死亡率仍达40%以上。

即使进行了积极的早期治疗，但全身炎症反应综合征和多器官功能不全仍是CS死亡的主要原因。

 

心源性休克的治疗及评价

心源性休克治疗：

一般治疗、呼吸支持、扩容、药物治疗、再血管化治疗和机械辅助装置

 

评估治疗效果的指标：

◈ 血流动力学参数：  平均动脉压＞60 mmHg，心脏指数＞2.2L/min/m2

◈ 氧供充分：        氧饱和度＞92%

◈ 器官功能恢复：    乳酸＜2.2 mmol/L，尿量＞30 ml/h，意识清楚

 

急性心衰非药物治疗

• 主动脉内球囊反搏(IABP)(I类，B级)            

• 机械通气(IIa类，B级)

• 血液净化治疗(IIa类，B级)

• 心室机械辅助装置(IIa类，B级)ECMO、心室辅助

——中国心力衰竭治疗指南2014

 

二、ECMO的原理和作用

 

 

ECMO 的原理和优势

 

VA——ECMO

VA——ECMO可以保证机体正常的氧合水平，还能改善全身的灌注状态、降低心肌耗氧，为各种原因所致的心源性休克患者心功能恢复赢得时间。

 

循环支持的药物治疗与机械辅助

 

International,Summary

 

Active,ECLS,Centers

 

中国ECMO开展状况-----中国生物医学工程学会

 

三、ECMO在心源性休克治疗中的适应症

ECMO在心源性休克治疗中的适应症

（1）急性心肌梗死后心源性休克

（2）心血管术后心源性休克

（3）心脏移植围术期循环支持

（4）急性心肌炎心源性休克

（5）心肺复苏的ECMO支持（ECPR）

（6）急性肺栓塞的ECMO支持

 

ECMO在心源性休克治疗中的禁忌症

ECMO支持无绝对禁忌证

• 不可逆性病变

• 不明原因的心脏骤停

• 多种严重合并症（如脑损伤、无法控制的出血、心脏畸形未矫正）

• 无经济能力  

• 家属不配合

 

1、急性心肌梗死后心源性休克ECMO支持

AMI-心源性休克发生率

再血管化治疗：AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，发生率从20%降至7%，但死亡率仍保持50%左右

STEMI：         5%~8%

NSTEMI：       2.9%

 

最近的一项RCT研究显示CS辅助IABP对治疗没有益处，不常规推荐使用；ECMO可以作为CS的临时循环支持治疗。

 

Sheu等对334 例急性心肌梗死合并CS的研究表明，PCI治疗联合VA-ECMO组与药物(或)联合IABP 组先比，30天死亡率明显降低(39.1% vs 72%)

 

2015心源性休克治疗指南（法国重症监护学会）

（1）IABP---不应用于已有效控制的心肌梗死所致CS

弱推荐

（2）如果需要暂时的循环支持，最好用ECMO支持。

强烈推荐

（3）在CS并发心肌梗死的治疗中可应用Impella® 5.0辅助

弱推荐

（4）在将患者转运至专业治疗中心之前推荐：就地建立VA--ECMO支持

强烈推荐

 

2、心血管术后心源性休克ECMO支持

 

心血管术后心源性休克--特点

◈ 多由再灌注损伤引起的暂时心肌顿抑所致

◈ 确定无其它心脏结构异常或心肌梗死

◈ 心功能很差，药物或IABP不能维持循环

◈ 一般在ECMO有效支持4-6天，心功能恢复

 

心脏术后心源性休克ECMO支持作用

• 心脏功能支持

心脏休息，改善全身循环灌注

脱机、转为心室辅助或心脏移植

 

• 呼吸功能支持

减少因使用呼吸机所造成的肺损伤，

促进体外循环后肺功能的恢复

 

心血管术后心源性休克--ECMO预防性使用

心血管术后心源性休克( post-cardiotomy cardiogenic shock，PCCS)的发生率约为0.5%-6%，死亡率却超过了60%

 (Fukuhara S，et al. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2016，64(4)：183-191.)

 

• 术前高危患者预先安装ECMO预防PCCS不是常规方法，但如果术前患者血流动学不稳定，可术前安装ECMO,为后期的心脏手术进行过渡。

   

• Seco等研究报道，尽管术前需要ECMO支持的患者病情危重，但预先ECMO支持后却更安全，纳入研究的患者均无死亡，ECMO支持效果确切。

 

心血管术后心源性休克--ECMO尽早使用

• 当PCCS患者需要ECMO支持时，其应用时机越早越好，应用较晚的患者会导致：ECMO支持时间、呼吸机支持时间、ICU时间、住院时间延长。

   

• Pappalardo认为，当中小剂量升压药和IABP使用不能维持机体组织灌注时，就应该考虑应用ECMO支持。

 

心血管术后心源性休克--ECMO使用有效

• Loforte报道228例应用VA-ECMO支持的PCCS患者，144例支持成功（64.3%），84例死亡。

• Rastan研究517 例ECMO 治疗心脏术后出现心源性休克的研究表示，63%成功脱机。

• Hsu使用ECMO 治疗心脏术后心源性休克的研究显示，53%成功脱机，30天成活率为51%。

 

ECMO在心脏移植中的应用

需要进行心脏移植的终末期心脏病患者往往心功能极差，心肌收缩力极度降低、有严重的心律失常，在等待供体期间许多诱因可致急性心源性休克发生。

 

①在心脏移植术前对突然恶化的心衰，进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。

②术后心脏长时间低温保存、匹配不理想等会影响心功能的恢复，ECMO支持利于术后心功能恢复。

 

 

2015心源性休克治疗指南（法国重症监护学会）

（1）ECMO或体外生命支持可作为终末期心脏病等待心脏移植患者发生难治性CS时的一线治疗。

强烈推荐

（2）在没有心脏移植条件的医院，发生危重CS时，尽快建立VA-ECMO，并转运至有治疗条件的医院。

强烈推荐

 

阜外医院心脏移植中ECMO支持效果

 

4、急性心肌炎ECMO支持

急性心肌炎：心肌最初发生炎症，后迅速进展为急性心力衰竭和心源性休克、甚至猝死。治疗急性期的炎症损伤和心源性休克是决定暴发性心肌炎转归的关键

 

急性心肌炎：多为暂时性，是应用ECMO的良好指征。

 

ESC心衰指南：CS和严重心功能异常的患者应给予ECMO支持，是有效可行的救治方法。

 

2015心源性休克治疗指南（法国重症监护学会）

（1）存在心肌炎相关急性心衰或CS的患者应转至专业治疗中心，如果有必要应进行ECMO支持

强烈推荐

 

急性心肌炎心源性休克ECMO支持

• Aoyama等推荐ECMO 用于常规药物或IABP仍不能改善症状的爆发性心肌炎合并CS患者。ECMO 治疗爆发性心肌炎的效果（生存率73.3%）远超常规内科治疗

• Ginsberg等认为，各类药物都存在一定的缺陷，不是急性心肌炎最有效的治疗选择。

• Vashist报道ECMO 用于暴发性心肌炎救治有效，成功率近70%，推荐ECMO为暴发性心肌炎机械循环辅助的一线选择。

 

急性爆发性心肌炎心源性休克ECMO支持

 

5、ECMO支持的心肺复苏---ECPR

机体缺血缺氧和再灌注损伤是导致心源性休克，引发多器官功能衰竭，是造成患者死亡的关键原因。虽然ROSC率不断提高，可达40%～60%，但存活率仅14%~19%。

 

如何降低并发症，减少死亡率？

 

ECMO支持在CPR中的应用(E-CPR)

 

• Kim等报道心脏骤停患者使用ECPR 可获取良好神经功能方面预后，特别是CCPR 时间不超过21min的患者。

• Stub等报道，26例心脏骤停患者进行了ECMO支持，结果25例（96%）ROSC，14例（54%）神经功能预后良好，存活出院。

 

 

6.急性肺栓塞的ECMO支持

急性肺栓塞可引起右心衰，约10％发生CS，心输出量急骤下降，血压下降，严重者可猝死，此类患者可先用ECMO稳定患者生命体征，再溶栓，或手术去除肺动脉内血栓,为患者赢得进行下一步诊治的机会。

 

• Arlt认为急性肺栓塞( acute pulmonary embolism，APE)造成肺高压和右心衰竭，导致CS或心脏骤停，其死亡率可高达75%。

• 高危APE患者药物治疗失败会出现生命危险，而ECMO在可为APE 患者提供机械辅助支持

• Maggio等报道21名使用了ECMO的APE患者,13名存活,存活率62%，主要死亡原因为不可逆的神经系统损伤。

 

四、ECMO在心源性休克辅助的策略

CS的机械辅助时机---理解V-AECMO优势

Pellegrion 认为，在有顽固性心源性休克表现的患者中，V-A ECMO 心肺同时辅助，具有明显的优势

 

• 对于初始诊断困难的患者，V-A ECMO的应用有助于为临床确定具体病因提供时间窗

• 对于心脏功能有望恢复的患者中，应用V-AECMO有助于为心脏功能恢复赢得时间

• 对于心脏功能无望恢复的患者，应用V-A ECMO可以作为心室辅助装置及心脏移植的过渡治疗

 

CS的机械辅助时机---及早积极使用

现有研究证据提示：在发生多器官功能恶化、衰竭之前早期应用ECMO治疗有助于降低死亡率。

• ESC指南推荐V-A ECMO作为顽固性心源性休克的治疗方案之一，在伴有持续组织低灌注或作为心脏移植和心室辅助装置的过度治疗时可考虑使用ECMO

• Diddle研究提示，急性成人心肌炎患者在发生严重后果比如心跳骤停之前早期应用ECMO 治疗有助于改善预后

• 研究提示，当患者出现低pH值、高乳酸、肝功异常、需要肾脏替代治疗的肾功能异常等多器官衰竭时再应用ECMO会导致存活率的下降

 

CS的机械辅助时机---严把适应症

• 2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南和2016年ACCA／AHA心力衰竭治疗指南：建议常规药物治疗心力衰竭无改善患者时，要尽早应用VA—ECMO

• Carroll等研究表明，引致CS的原因是影响患者病死率的因素，可以对ECMO的治疗效果产生影响，若患者年龄较大或应用ECMO早期即存在明显的低灌注，预后较差。

• 患者出现不可逆的MODS及神经系统并发症如脑出血、脑梗死等时，不应使用VA—ECMO

 

CS的机械辅助时机---ECMO+IABP

• Jung研究表明，联合IABP与VA-ECMO可能有助于改善心源性休克患者微循环灌注状态。

• Madershahian等研究结果表明，联合应用VA-ECMO 及IABP 可以有效地改善肾脏及脑组织的灌注。

• Weymann研究发布的结果表明，在实施VA-ECMO治疗时附加IABP对于改善患者后负荷，增加冠状动脉血流及改善组织灌注方面有较好的效果。

 

• 可将ECMO非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果，已安装IABP不需撤除

• IABP+ECMO将大大增加血栓栓塞危险

• 加强抗凝，尽量维持ACT较高水平

• 撤离顺序：先撤ECMO，再撤IABP

 

小  结

ECMO是心源性休克有效的循环支持手段

成功因素：

1、病变可逆是ECMO成功的基础

2、及早建立是ECMO有效的关键

3、及时撤除是ECMO成败的保证

 

 

 

专家简介

 

 

黑飞龙

中国医学科学院阜外医院

 

现任阜外医院教育处处长、体外循环中心副主任、北楼体外循环科主任，主任医师，麻醉学博士研究生导师。长期致力于重要脏器保护及心肺机械辅助临床、科研、教学等工作。

 

研究方向主要为“心脏移植供心保护”及“心肺机械支持”研究。主持和参与科研8项，第一作者发表论文50余篇，参与编写专著16部，其中任主编2部，任副主编4部。教学工作：为北京协和医学院博士研究生导师和徐州医学院麻醉系体外循环专业本科兼职教师，招收研究生及访问学者15名。社会兼职：中国生物工程学会体外循环分会候任主任委员；北京生物工程学会体外循环分会主任委员；中华胸心血管外科学会体外循环学组副组长；《中国体外循环杂志》杂志副主编，《中国循环杂志》和《中华胸心血管外科杂志》杂志编委。