在“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站”会议上，来自中国医学科学院阜外医院的罗勤教授为我们带来了《肺动脉高压右心衰的处理策略》的精彩报告。
定义：任何原因引起的右心室收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量降低不能满足机体的需要所导致的临床综合征。
诊断右心衰时必须至少符合以下两点：
与右心衰一致的症状和体征。
右心结构或功能异常，或由右侧心腔内压增加的客观证据。
1.处理诱发因素，加强监护
尽量转至专业的肺血管中心监测包括生命体征、尿量、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及血乳酸水平，必要时放置右心导管；
处理诱发因素如感染、贫血、心律失常等；排除合并症包括：肺栓塞、心梗等
2.优化液体管理
容量超负荷时静脉应用利尿剂
利尿效果差时行肾脏替代
中心静脉压降低时谨慎补充血容量，避免过量补液
3.增加心排量，维持血压及器官灌注
血管活性药物
正性肌力药物
4.降低右心室后负荷
静脉应用肺动脉高压靶向药物治疗
5. 循环支持，考虑肺移植
气管插管、ECMO支持、房间隔造口、肺移植
1
一般治疗
尽可能转至专业的中心进行治疗；
基本监测包括生命体征（心率，血压，体温和血氧饱和度）、尿量、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及血乳酸水平，必要时放置右心导管；
去除诱发因素如感染、贫血、心律失常等合并症。
2
优化液体管理
容量超负荷既是心衰的结果，也是心衰恶化的诱因。患者体内液体总量增加，分布异常。组织间隙甚至细胞内水分增加，但循环血容量减少。必须去除水钠潴留以阻断恶性循环。
容量超负荷是心衰的中心环节，但液体负荷是一个缓慢过程，因此消除水肿不能操之过急。
重症患者每天控制入量1500ml，严重者甚至在1000-1200ml以内。
严密监测出入量、体重、腹围及肾功能、电解质、尿常规等，避免过度利尿。
袢利尿剂是治疗心衰水肿的基石
袢利尿剂通过排钠而排水；
过度应用袢利尿剂，可能导致循环血容量快速下降，引起肾灌注不足，进一步活化RASS和AVP，加重水钠潴留。
对于CKD中晚期的患者应谨慎，有可能进一步恶化肾功能。
血管加压素V2受体拮抗剂
排水型利尿剂，更多减少细胞内和细胞间隙多余的水分；
血管内渗透压升高，组织间隙水分快速向血管内移动,既利于维持循环血容量和肾脏灌注，又不活化神经内分泌，同时能更好地消除组织器官淤血。
增加有效循环血流量，对CKD中晚期患者仍然安全有效；
3
维持灌注
正性肌力药物增加心排量
右心衰竭首选多巴酚丁胺；
合并严重低血压患者可使用多巴胺；也可应用去甲肾上腺素，维持血压，增加左心室后负荷使室间隔右移，增加左室充盈量；但大剂量可能增加肺血管阻力需要适当减量。
钙增敏剂-左西孟旦。
PDE-3型抑制剂-米力农。
多巴胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。
多巴酚丁胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。
去甲肾上腺素：持续IV泵入，2-4μg/min。
左西孟旦：0.05-0.2μg/kg/min，持续IV 24小时，注意血压，心率。
禁用硝普钠、硝酸甘油、硝酸酯类等药物
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减轻后负荷
依洛前列素可以静脉注射和雾化吸入给药。
雾化吸入是通过雾化使药物颗粒直径足够小(3～5mm)，能沉积在肺泡而选择性作用于肺循环。
单次吸入依洛前列素作用持续45~60min,需频繁吸入才能维持疗效（6~9次/日）;
注入雾化器的剂量为10mg和20mg,口含器处的输出剂量仅为2.5mg或5mg。
0.9%生理盐水或5%葡萄糖水50ml溶解依洛前列素10～20ug，输液泵静脉泵入。
起始量为0.4～0.5 ng/(kg﹒min)，监测血压和心率，逐渐加量至1ng/(kg.min)，说明书最大剂量2ng/(kg.min)。
通常静脉用药１周左右病情相对稳定。
外周或中心静脉给药：起始量为0.625 ～1.25ng/kg/min，观察血压、心率及不良反应（如头痛、注射部位疼痛等），每日1-2次加量0.625～2.5ng/kg/min，至临床症状改善并趋于稳定，合并皮下用药，逐渐完全转为皮下注射。
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有创治疗
体外膜肺氧合(ECMO)可选择性应用。
ECMO 可以改善氧合，但无法降低RV后负荷。
重症PH患者应用的主要目的：桥接到恢复或肺移植。
房间隔造口造成右向左分流
增加左心室前负荷和心排量
增加氧运输
适应症
晚期肺动脉高压NYHA功能IV级；
经充分药物治疗仍反复晕厥和/或右心衰竭者;
用于肺移植术前过渡，或其它治疗无效的情况下使用。
2015ESC指南指出，终末期患者往往是血流动力学崩溃的结果，心肺复苏预后差，气管内插管不能改变其结局，不建议积极行插管等治疗。
6
肺移植
总的5年生存率45～50%, 晚近数据显示已升至52～75% ，10年生存率达到45～66%。
CTD相关性肺动脉高压预后比IPAH更差，而PVOD、PCH尚无有效药物，预后极差，是肺移植的重点病人。
小 结
右心功能评价；
降低右心室前后负荷；
把握有创治疗适应症。
专家简介
罗勤
中国医学科学院阜外医院
国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师
主要研究方向：肺栓塞及肺动脉高压等肺血管疾病的诊治及基础研究，以及心血管疾病合并睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗。作为主要负责人及参与者完成国自然基金项目、首都发展基金项目及院所基金项目8项。以第一作者发表文章23篇，作为主编著书1部《肺动脉高压与肺栓塞健康教育手册》中国协和医科大学出版社，参编著作8部。获得国家专利1项。
