“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭国际学院”会议上，来自深圳孙逸仙心血管医院的王丽丽教授发表《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读》的精彩报告。
根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，制定此建议。
本建议主要涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗，包括：
国内外共识对于老年ACS患者的临床特征描述：
冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加，缺血风险增加
多种凝血因子血浆水平发生变化导致出凝血功能紊乱，出血风险增加
多合并症：同时伴其它疾病，如心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及肾功能不全
多药联合：同时服用多种药物，如口服抗凝药、ARB、地高辛等
此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据，更应谨慎用药。
1.海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691.
2.中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2016,35(7):683-691.
3.Andreotti F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238-3249.
4.Alexander KP, et al. Circulation. 2007 May 15;115(19):2570-89.
PLATO研究老年亚组（≥75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和大出血发生率无显著差异
KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析：≥75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著高于氯吡格雷(HR：5.352; 95% CI 1.412 -20.288)
1.Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8.
2.Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. doi:10.1016/j.ijcard.2016.04.044.
高龄ACS患者抗血小板治疗的临床推荐策略：
对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法：75mg 1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在12小时内的患者进行溶栓治疗（IA）。
CHINA-PEACE 研究提示我国STEMI患者首选溶栓比例高达30%以上。
溶栓治疗后仍有15-20%复发心肌缺血/冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症发生率约1%-5%。
★ 溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐
1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（dualantiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。
2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
OAC 是高危NVAF预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受PCI又需DAPT。
DAPT+ OAC出血风险为OAC或DAPT单独用药的3-4倍
★ 合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐
1.低出血风险（HAS-BLED≤2）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。
2.高出血风险（HAS-BLED≥3）的ACS合并NAVF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS）或新一代DES），应根据缺血风险给予起始(N)OAC + 氯吡格雷两联治疗，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。
3.如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：
①达比加群110mg bid基础上加用氯吡格雷 75mg/d；
②利伐沙班 15mg qd基础上加用氯吡格雷75mg/d；
③利伐沙班 2.5mg bid基础上联合DAPT（氯吡格雷 75mg/d+阿司匹林 100mg/d）。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。
★ 肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者抗血小板治疗的临床推荐
1. ACS合并急性PTE：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至v少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。
2. ACS拟行支架置入术合并急性PTE：（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
卒中目前已经成为全球第二大，中国第一大致死病因。约12.3%~16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史，中国约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史
既往卒中史的ACS患者颅内出血风险增加，1年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和TIA病史患者的3.03倍
法国一项流行病学研究显示，ACS患者2个月内继发缺血性卒中的比例高达68.1%
1. Gao R, et al. Heart. 2008 May;94(5):554-60.
2. Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):730-8.
3. Bejot Y,et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152
但PLATO主研究显示，替格瑞洛组非CABG大出血及致命性颅内出血发生率均显著高于氯吡格雷组（p=0.03，p=0.02）
★ 脑卒中/TIA患者抗血小板治疗的临床推荐
1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg /d）持续12个月。
2．ACS 应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2-8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。
真实世界中，行PCI出院后自发性出血人群中，消化道出血约占77.2%
★ 近期消化道出血病史患者抗血小板治疗的临床推荐
1、具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI 1~3个月。
2、既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合用PPI3～6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。
3、DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降＞3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物，病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5d后恢复氯吡格雷，5~7d后恢复阿司匹林。
4. 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
★ 合并糖尿病患者抗血小板治疗的临床推荐
1、合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d），或阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg /d）治疗至少12个月。
2、合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
★ 合并肾功能不全患者抗血小板治疗的临床推荐
1、对重度肾功能不全（eGFR<30mL/min）患者，应首选阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。
2、对轻中度肾功能不全（30mL/min＜eGFR＜90mL/min）患者，推荐阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg /d）或阿司匹林（100mg /d）＋替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）。
3、对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
PLATO研究：替格瑞洛组患者血尿酸水平高于氯吡格雷组
PEGASUS-TIMI54研究：相较于安慰剂，长时间替格瑞洛治疗增加痛风风险1.48～1.77倍
痛风是替格瑞洛易见的不良反应，或与替格瑞洛活性代谢产物AR-C124910XX相关， AR-C124910XX对在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用的尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体有抑制作用，从而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，最终致高尿酸血症和痛风的发生。
1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
2.Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19)_1791-800
3.ZhangN, Zhang Z, Yang Y, et al. Ticagrelor-related gout: An underestimated side effect[J]. Int J Cardiol. 2015 Aug 1;192:11-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.05.023.
★ 合并痛风/高尿酸血症患者抗血小板治疗的临床推荐
1.痛风急性发作时首选氯吡格雷75mg-150mg/d，病情稳定后尽早加用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6-12月后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。
2.支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。
3.ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
对于合并贫血的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据，更多是来自医生的临床经验。
★ 缺铁性贫血患者抗血小板治疗的临床推荐
1、贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。
2、经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
合并血小板减少的冠心病患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确
★ 低血小板计数患者抗血小板治疗的临床推荐
1．如ACS患者血小板计数＜100×109/L且＞60×109/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。
2．如ACS患者血小板计数＜60×109/L且＞30×109/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。
3．如ACS患者血小板计数＜30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。
4．如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。
《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
★ 非心脏外科手术围术期患者抗血小板治疗的临床推荐
1.根据手术出血风险（表1）及心血管事件分级（表2）调整抗血小板药物：
①出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物，风险高者应停用，必要时输注血小板和采用特殊止血方法;
②心血管事件低危者，术前7～10d停用，术后24h恢复；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板药物，但需注意出血风险
2.冠状动脉支架置入患者：
①置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30d以后，置入DES患者则应推迟6个月以后，围手术期可继续服用阿司匹林；
②近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑使用GPI(如替罗非班)作为桥接治疗；
③若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗；
④围手术期需中断抗血小板药物者，术前3-5d停用替格瑞洛，术前5-7d停用氯吡格雷，术后24 h恢复使用。
3.非心脏手术患者：
①患者近期伴有MI或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术尽可能推迟6个月；
②如在DAPT开始后1个月内择期非心脏手术，不建议停用DAPT；
③氯吡格雷于术前5天停用，替格瑞洛于术前3天停用。
专家简介
深圳市孙逸仙心血管医院内二科主任，主任医师，医学硕士。中国老年医学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会常委；广东省医师协会心血管分会委员；广东省介入心脏病学会女性心血管病常务委员；广东省医师协会心脏重症委员会委员；深圳市医师协会心血管医师分会常务理事;深圳市医学会心血管病专业委员会委员。《中国医学工程》杂志常务编委。在心血管专业领域第一作者发表论文30余篇，发表二篇SCI文章。主持及参入国家级、省级及市级课题研究5个。
