“心力衰竭国际学院暨2018心力衰竭治疗研讨会”上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的王涟教授发表《慢性心力衰竭的规范化管理》的精彩报告。
心力衰竭流行病学形势严峻
目前全球心衰患者的数量高达2250万人，每年200万人的速度递增
目前我国有超900万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一
我国庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万
心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。
心衰患者出院后1年内死亡风险超过20%
英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011
心衰患者5年生存预后差于肿瘤
回顾性分析，在苏格兰医院初诊16224例男性+14842例女性入院患者，随访5年
CHF患者短时间内再入院率高
11,855,702名Medicare心衰患者中，近1/5患者在出院后30天内再入院，1/3患者在90天再入院。
90%再入院是非计划性的、可预防的。
2004年估计非计划再入院的Medicare 的心衰患者花费为 $17.4 billion.
我国心衰管理形势严峻
中国心衰管理现状：
★ 心衰比其他心脏病：看病及住院更难
大医院不愿收：住院时间长、治疗效果差、效益差
患者不愿意到基层医院：实力不强、转诊渠道不畅通
★ 大量患者得不到良好的有效管理
我国心衰诊治现状：
针对严重失代偿的住院患者，缺乏对相对稳定期患者的管理
存在的问题：
不同医院、不同医生的诊治水平差别很大
心衰患者及家属认识不足
高危心衰患者未进行强化管理
早期失代偿性心衰门、急诊处理不当
大医院门诊量有限
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心衰急性发作-心室重构进展的恶性循环
严重影响患者的预后、增加医疗负担。
心衰患者一生的困扰：
反复住院直到死亡
慢性心衰处理的关键:疾病管理
Disease.Management.Program(DMP）
★ CHF治疗的转变：短期血流动力学/药理学措施→长期的、修复性的策略.
★ 神经内分泌抑制剂为基础的药物可以使心力衰竭年病残率↓30%-50%，生存率↑。
★ 问题：临床实践中药物治疗获益并不显著，这与患者管理强度有关
★ 荟萃分析：疾病管理项目可使心衰患者再入院率↓30%，住院及死亡联合终点事件↓18%。
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ESC、AHA、中国心衰诊治指南强调了疾病管理的重要性
疾病管理
★ 美国疾病管理协会（DMAA）定义：疾病管理是一个协调医疗保健干预及与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。
★ 疾病管理支持医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化。
★ 它以持续性的改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。
疾病管理项目
——实现知识的临床转化
心衰患者的管理目标是提供一个“无缝的”医疗保健体系，包括提供医疗保健的社区和医院。最重要的是提供多学科管理方案，有计划地对患者进行随访、健康教育、优化药物治疗、心理支持、增加医疗保健途径，可降低患者出院后的心衰住院率和死亡率。为了达到这个目标，其他服务如心脏康复和姑息治疗，必须整合到心衰患者治疗方案中。
2013年美国ACCF/AHA心衰指南强调将HF再入院高风险的患者纳入HF多学科疾病管理项目
如何加强心衰的管理？
举办或参加心衰会议
心衰指南及相关知识培训
心衰相关制度培训
MDT典型及疑难病例讨论
数据填报总结与反馈
EVEREST研究是一项评价血管加压素受体阻滞剂治疗心力衰竭的国际多中心前瞻性研究，4133例因急性心衰入院的患者，平均随访9.9个月。1,080例死亡。
滴定药物剂量
在数天至数周内利尿剂剂量逐渐滴定
考虑每2周增加β受体阻滞剂/ACEI/ARB/ARN的剂量，直至最大耐受剂量或目标剂量。
EVEREST研究：回顾性分析，纳入4133例因心衰恶化入院的患者，LVEF≤40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活<3个月，存活3-12个月，存活超过1年。出院后早期死亡的患者与未死亡的相比，出院数周内更易表现为心率加快、以及血肌酐和神经激素增加等情况。
SHIFT研究事后分析：在SHIFT研究的6505例患者中有1186例在出院后至少出现过1次再次入院治疗，对该部分患者进行观察分析，其中有334例患者在3个月内再次入院治疗，再入院比例为28%。图中所示，对比两种不同治疗方案的患者出院后3个月内全因再入院累积发生率。
①出院前及心衰门诊管理
②家庭自我管理
③电话干预
④以社区为单位的管理
⑤互联网管理
①入选：由医生筛选心力衰竭患者，管床护士入组，登记资料，上传至微信平台共享
②追踪： 心衰专科护士追踪患者情况至出院， 教育患者自我管理，告知患者随访事项
③出院后随访：
1) 出院后一周电话随访
2) 心衰门诊随访：出院后2 周，以后每月一次
开展院内心衰患者教育及义诊
开设心衰门诊
评估HF症状、体征
评估合并症及相关治疗情况
监测肾功能、电解质
药物剂量滴定
评估依从性提供健康教育及咨询
★ 了解依从性差的原因：包括患者因素、医疗因素（多种合并症导致药物过多）、治疗策略（药物剂量和副作用）、社会经济因素（自付费用高）及医疗体系（沟通不畅、随访不足等）。
★ 转换与患者沟通的语言：患者需要支持，责备只会适得其反。
★ 提高依从性：如出院前启动GDMT，简化药物治疗方案，为患者考虑费用问题，考虑行为支持（例如鼓励性谈话），以及监测高危患者的依从性等。
★ 干预措施：用药教育、疾病教育、自我监督和自我管理，以及使用移动健康设备（用于提醒、警告和依从性追踪）。
家庭自我管理是慢性心衰疾病管理的基础，主要包括：
♥ 自我监测病情变化（体重、尿量、血压、脉搏）；
♥ 合理安排生活起居：限制水的摄入、运动管理、避免诱发因素、情绪稳定、避免劳累、戒烟限酒；
♥ 提高治疗依从性：服药管理、定期门诊随访。
★ 高危患者出院后3-7天电话回访
★ 患者在门诊或出院后仍能得到与疾病有关的医疗服务，操作简单、花费低、非常实用；
★ 电话干预在心衰疾病管理模式中应成为一种有用的工具，它能提高患者的自我管理能力，降低再入院率；
★ 提高患者的依从性，改善患者行为方式
★ 推荐心衰患者进行常规的有氧运动，以改善患者功能能力和心衰症状
★ 推荐稳定性HF-REF患者进行常规的有氧运动，以降低心衰住院风险
★ 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率
★ 接受最佳治疗的稳定性心衰患者，可转诊至基层医疗中心进行长期随访，监测治疗的疗效、疾病进程以及患者的依从性
★ 既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以减少心衰再入院风险
★ 症状性HF-REF患者(LVEF ≤35%)，可以使用以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结局
★ 建立基层/社区心衰患者的电子档案；
★ 根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；
★ 采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；
★ 让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；
★ 引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的心衰患者适当进行康复活动；
★ 组织同病患者群体活动，增进其交流。
1.新发心力衰竭；
2.慢性高危心力衰竭，应遵循I-NEED-HELP原则，伴有下列问题之一：
I：静脉给予正性肌力药
N：NYHA分级 IIIB/IV或尿钠肽持续升高
E：终末器官功能障碍
E：EF≤35％
D：除颤器电击除颤
H：住院治疗>1次
E：尽管利尿剂剂量增加，仍有水肿
L：收缩压≤90mmHg，心率过快
P：无法耐受指南导向药物治疗（GDMT）
3.以下类型的心力衰竭：
A 怀疑缺血性心力衰竭；
B 怀疑心肌炎；
C 怀疑心肌病；
D 瓣膜病性心力衰竭。
➤ 在国外逐渐流行,其优点在于：
不需要面对面交流即可收集需要的临床数据，较普通的家庭随访节省时间和交通费用；
可以进行快速、针对性指导。
➤ 缺点在于：
受经济、通讯设施的限制；
必须在家中安装好相关系统软件或智能手机并会使用。
➤ 微信、远程监控
★ 我国心力衰竭防控形势严峻，发病率、死亡率、再入院率高
★ 我国慢性心衰管理亟需规范，多种管理模式需要整合
★ 心衰患者的管理目标是提供一个“无缝的”医疗保健体系
★ 最重要的是提供多学科管理方案、加强随访
王涟
南京大学医学院附属鼓楼医院
★ 南京鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师
★ 中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员
★ 中国医师协会心力衰竭专业委员会委员
★ 江苏省医学会心血管病分会心衰学组成员
★ 江苏省微循环学会委员
★ 《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委
★ 国家卫计委冠心病介入培训基地导师
★ 美国Rochester大学访问学者
★ 江苏省六大高峰人才
★ 发表论文30篇，SCI8 篇
★ 获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖
