“2018深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭国际学院”会议上，来自中国医学科学院阜外医院的赵智慧发表《急性肺血栓栓塞症的治疗进展》的精彩报告。
第一版、第二版
2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。
2008年ESC推出第2版APE诊断和治疗指南。
第三版
2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。
危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新。
2018.4中华医学会呼吸病学分会肺栓塞和肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会牵头发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
肺栓塞（pulmonary embolism, PE)：是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism, PTE)：是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT )：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venousthrombolism, VTE)：PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
➤ 血液动力学和呼吸支持
—— 在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。
去甲肾上腺素.但应限于低血压患者。
多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益。
肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。
➤ 吸入一氧化氮；左西孟旦；吸氧；机械通气
➤ 肠外抗凝剂
普通肝素：直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。
——可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），换用阿加曲班和比伐卢定。
低分子量肝素
磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂
➤ 口服抗凝药
华法林
低分子量肝素和磺达肝素给药方案
非维生素K依赖的新型口服抗凝药
➤ 达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。
胃肠外抗凝至少5天，150mg，每日2次。肾脏清除。
➤ 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。
15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次。
➤ 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。
10mg，每日2次，7天； 继以5mg，每天2次。
➤ 依度沙班：是直接Xa因子抑制剂。
胃肠外抗凝至少5天，60mg qd,
30mg qd（Ccr30-50ml/min）或者体重<60kg
抗凝治疗时程
➤ 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。
➤ 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
➤ 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
➤ 有可逆性危险因素的APE
VTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，称为诱发型PE。
可逆性危险因素去除，抗凝治疗3个月（2,B）。
➤ 危险因素持续存在，建议延长抗凝。
➤ 特发性PTE，如未发现明确危险因素，同时出血风险较低，延长抗凝。
抗凝治疗的复发风险
（1）特发性VTE；
（2）复发性VTE;
（3）相关危险因素持续存在；
（4）活动期肿瘤；
（5）存在残余血栓；
（6）D二聚体水平持续升高。
抗凝治疗的出血高危因素
延长抗凝时程
在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。
具备2个以上危险出血因素，出血风险会进一步增加。
➤ 因其他原因行影像学检查时发现的PTE，常见于恶性肿瘤住院患者。
➤ 大多无明显症状，也有个别患者存在相关临床症状。
➤ 亚段PTE，如果不合并近端DVT，且无血栓进展危险因素或VTE复发风险，可选择临床观察。
复发性PTE
➤ 复发：抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查（静脉超声、CTV、CTPA、V/Q显像、MRPA、肺动脉造影、超声）在原先无血栓的肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展。
➤ 抗凝治疗期间出现PTE复发，首先积极寻找复发原因。
➤ 如口服抗凝药物治疗过程中，出现PTE复发，建议转换为LMWH治疗。
➤ 接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现PTE复发，建议增加LMWH剂量（1/4-1/3）。
溶栓时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。
溶栓建议
急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（1B）。
急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
急性PTE应用溶栓药物，rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注（2B）。
急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。
绝对禁忌证
结构性颅内疾病
出血性脑卒中病史
3个月内缺血性脑卒中
活动性出血
近期头部骨折性外伤或头部损伤
出血倾向（自发性出血）
相对禁忌证
收缩压>180 mmHg；
舒张性>110mmHg
近期非颅内出血
近期侵入性操作
近期手术
3个月以上脑缺血性脑卒中
口服抗凝药（如华法林）
创伤性心肺复苏
心包炎或心包积液
糖尿病视网膜病变
妊娠或分娩1周内
年龄>75岁
➤ 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。
➤ 对有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，2周以内取出。
➤ 一般不考虑永久置入下腔静脉滤器。
急性PTE的手术治疗
➤ 肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE。
➤ 对于顽固性第一，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。
初始抗凝皮下LMWH。
抗凝疗程3个月。
产后华法林。
产后抗凝至少6周，总疗程3个月。
➤ 急性期LMWH抗凝3-6个月。
➤ 是否继续抗凝，遵循个体化，综合考虑恶性肿瘤治疗效果，PTE复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿。
➤ 若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。
➤ 有效控制活动性出血同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗合适时机。
➤ 活动性出血评估为小出血，在抗栓治疗同时积极进行局部处理。
➤ 活动性出血为大出血或临床相关非大出血，暂停抗凝治疗，积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。
➤ 围手术期并发急性高危PTE：(1)若发生在手术1周内，必要时介入治疗（2C）；手术1周后，出血风险较低，溶栓。
➤ 正在进行抗凝患者，如需外科手术
(1)华法林，高度VTE风险，术前5天停用，桥接抗凝。
(2)LMWH，时期24小时停用，术后24小时启用。高风险出血48-72小时启用。
(3)如使用DOACs,停用。
➤ 抗凝、溶栓、手术治疗。
➤ 抗凝是基础。UFH首选。
➤ 如出现血流动力学不稳定，严密监测下，溶栓。
➤ 右心漂浮的大血栓，如发生高危PTE风险大，选择手术取栓。
➤ 判断血小板减少原因，应用肝素史，警惕HIT。
➤ 建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。
➤ HIT早期不用华法林。血小板恢复150*109个/L以上时，可启用小剂量华法林。
➤ 确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。磺达肝癸钠可作为替代治疗。
