【2016CIHFC】李小鹰：老年难治性心力衰竭

在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自解放军总医院老年心内科的李小鹰主任为我们做出了题为”老年难治性心力衰竭“的精彩报告。

难治性心衰伴顽固性水肿 (1)

Ø限制水钠摄入

ü对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐，<2g/d

ü血清钠正常，水肿仍难消退，可短期进一步限制1g/d

ü水的摄入量<1200ml/d

Ø处理低钠血症

ü首先区分真性/假性(稀释性)低钠血症

ü稀释性：入超史，Htc减低,渗透性利尿剂甘露醇联用强心剂和袢利尿剂

ü真性：限钠利尿史，联用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水

稀释性低钠血症：

Ø严格控制液体入量，并达到利尿效果

Ø24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml

Ø甘露醇100-250ml缓慢静滴，一般控制在2-3小时内，并在输注到一半时应用强心药(西地)，

Ø0-20min后根据患者情况注射呋塞米100-200mg。

真性低钠血症：

Ø补钠量(g)=(142mmol/L-血钠值）×0.55×W(kg) / 17

Ø一般第一天输入补充钠盐量的1/4-1/3

1.4%-3.0%的高渗盐水150ml，30min内快速输入，如尿量增多，10%KCl  20-40ml/d  iv ，稳定后改口服呋塞米100-200mg/d。

难治性心衰伴顽固性水肿 (2)

Ø利尿剂联合应用

ü利尿剂抵抗：袢远端对钠盐重吸收增加

ü较大剂量呋塞米持续输注

ü联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱、奈西利肽

ü在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦

Ø血液超滤治疗

ü依赖对流和溶剂拖拽作用去除多余液体和溶质

ü阻断神经激素调节和血流动力学间的恶性循环

ü安全有效，改善症状明显

利尿剂联用：

袢利尿剂 + 噻嗪类利尿剂——协同作用 

呋塞米常规剂量加倍只中度增加利尿效果，加用噻嗪类利尿剂可产生显著利尿、降压作用

加用托伐普坦 7.5-30mg/d——排水不排钠 

防治低钾血症、低钠血症、低血容量、肾功能恶化

2.Haemodynamic Monitoring 血流动力学监测

在24-48h内达到下列血流动力学目标：

l肺毛细血管楔嵌压(PCWP) ≤15mmHg

l外周血管阻力(SVR)≤1000-1200dyn.s.cm-5

l右房压力(RAP)≤7mmHg

l动脉收缩压(SBP)≥80mmHg

l心脏指数(CI)≥2.2L/(min·m2)

l中心静脉压(CVP)  5-12 cmH2O

静脉用药方法：

1.）硝酸酯：适用于ACS+HF，起始5-10 μg/min

2） 硝普钠：适用于严重HF，血压高及伴肺水肿，起始0.3μg/(kg·min)，<3d

3） 乌拉地尔（ α1受体阻滞剂）：适应症同硝普钠，起始12.5-25mg静注，续0.5-1mg/min

4） 奈西利肽（rhBNP)：适用于急性失代偿HF，起始负荷1.5-22μg/kg，续0.01μg/(kg·min)，<3d

急性心衰处理流程：

Ø对低血压低灌注心衰，可静脉用多巴胺或多巴酚丁胺，对PCWP增高者可以加用硝普钠.6~10μg/(kg·min) 持续静脉滴注。正在应用BBC的患者不推荐多巴胺和多巴酚丁胺。

Ø左西孟旦（钙增敏剂），首剂12μg/kg（>10 min) ，续0.1 μg/(kg·min)静脉注射。可用于正在接受BBC治疗者。

Ø终末期心衰伴严重心源性休克，可考虑去甲肾上腺素或肾上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)，也可选择磷酸二酯酶抑制剂。

洋地黄使用须注意以下几点：

Ø明确使用洋地黄和(或)其他正性肌力药的指征

Ø分析洋地黄用量是否存在不足或过量，制订合理用药方案

Ø小剂量给药观察反应：西地兰0.1~0.2mg静脉注射

Ø老年与肾功能不全者剂量减半

磷酸二酯酶抑制剂适应症 ：   

Ø已用洋地黄效果不佳或已有洋地黄中毒但仍需治疗时；

Ø当联用ACEI和BBC出现心力衰竭加重时。

氨力农(amrinone) ：0.75mg/kg慢iv，继5-10µg/(kg·min)

米力农(milrinone) ：50µg/kg慢iv，继0.375-0.75µg/(kg·min)

5.Neurohormone Inhibitors 神经激素抑制剂

用药选择：

ACEI在难治性心衰中的治疗地位已受到广泛重视，但应用时须注意以下问题：

Ø了解患者血压、肾功能、血清钾、血清钠水平

Ø利尿剂是否维持在合适剂量、有无液体潴留或血容量不足

Ø小剂量开始，逐步调整剂量至目标剂量或最大耐受量

Ø监测血肌酐(SCr)和血钾水平、血压水平

Ø禁忌症: 双侧肾动脉狭窄、无尿性肾衰、既往应用ACEI后导致血管神经性水肿

β-受体阻滞剂在难治性心衰中的应用原则：

Ø不能作为一线药物，必须在充分给予洋地黄、利尿剂、ACEI治疗基础上使用

Ø病情稳定后使用，心功能Ⅳ级、伴有水肿时不宜使用

Ø应从极小剂量开始，逐渐增大至最大耐受量

Ø至少需4-6周才能出现临床改善，应坚持长期应用

Ø密切监测血流动力学变化

Ø忌突然撤药，应逐渐减量

6.非药物治疗

Ø血液净化治疗

Ø机械通气治疗

Ø起搏器治疗

Ø机械辅助循环治疗

Ø手术治疗

Ø心脏移植

血液净化指征：

Ø高容量负荷，少尿或无尿 > 24h - 48h

Ø低钠血症（<110mmol/l)伴有相应症状

ØCr > 500μmol/l

Ø血钾 > 6.0 mml/l , ECG显示高钾

Ø符合急性血液透析指征

机械通气适应症：

v无创呼吸机辅助通气

Ø严重肺水肿合并呼吸衰竭

ØR>20/min,能配合呼吸机通气

Ø不建议用于低血压（SBP<85mmHg)

v气管插管和人工机械通气

Ø需要心肺复苏时

Ø严重I或II型呼吸衰竭，伴酸中毒和意识减退

起搏器心脏再同步化（CRTs）治疗难治性心衰指征：

1）LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms,推荐CRT或CRT-D（I-A）

2）LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS≤150ms,可置入CRT或CRT-D（IIa-B）

3）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D（IIa-A）

4）已有起搏器无CRT，如LVEF≤35%,预计心室起搏率>40%,预期生存超过1年，状态良好，可置入CRT（IIa-C）

机械辅助治疗：

采用机械方法，部分或全部地暂时替代心脏泵血功能。

目的：减轻心脏前后负荷，减少心脏作功和能耗，使心肌细胞有可能从原来不利的病生理状况下恢复。

适应征：

Ø心脏直视手术或急性心肌梗死后的心功能不全

Ø其他急慢性严重而有恢复可能的重度心衰

Ø等待心脏移植的过渡期

IABP适应症：

ØAMI/缺血致心源性休克

ØMI的机械并发症

Ø顽固性肺水肿 （缺血/心肌炎）

ØLVAD/移植前过渡

机械辅助装置（LVAD／ECMO)适应症：

Ø常规药物治疗的严重心衰

Ø作为心脏移植术的过渡

Ø或作为短期心脏功能辅助

注意：

Ø大多数关于机械辅助设备的临床经验都来自于作为心脏移植术的过渡治疗。

Ø由于机械辅助治疗的花费大,死亡率高,LVAD作为永久性治疗手段的1年和2年生存率仅为52%和23% ,因此建议国内仅在心脏移植例数多和存活率高的中心,谨慎选择难治性心衰患者进行该项治疗。

心脏手术：

Ø手术治疗终末期心衰仍处于摸索阶段,其先决条件是有效控制心衰,血流动力学稳定。

Ø对继发于左室扩大的中重度二尖瓣关闭不全,通过二尖瓣修补或置换术可以改善心衰。   

心室成形术和部分左室切除(左心室减容)曾被认为是很有前途的治疗难治性心衰的手术方法,但结果这些方法并没有显示出明显的效果,反而伴有很高的死亡风险。

室壁瘤切除已被推荐治疗室壁瘤形成的缺血性心肌病,但对于心衰的治疗效果尚未确定。

心脏移植

心脏移植（HT) 是目前唯一明确有效的治疗难治性心衰的手术方法。

HT适应症：

Ø 不适于常规方法治疗的终末期心衰

Ø 积极的药物治疗不能控制或仍反复发作的心衰

Ø 顽固的、致命的恶性心律失常

Ø 无法切除的心脏原发肿瘤(除外远处转移)

Ø 植入心室辅助装置的过渡病例

联合应用免疫抑制剂的心脏移植患者5年生存率可达70%-80%。

有症状的重症HF-REF非药物治疗流程