简介
在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自同济大学附属东方医院的范慧敏主任为我们做出了题为”左心室辅助装置在重症心衰中的应用“的精彩报告。
心力衰竭
心力衰竭 全球性的公众健康问题
1. 心衰危害性：恶劣自然病程、严重致残致死率、常见病
2. 猝死率：达到60%
3. 老龄化社会：心力衰竭↑↑
4. 美国：530万心衰患者；66万新增病例/年；
5. 中国心衰病人在1000万左右，每年有100万人死于心衰
6. 国际上已将心衰作为本世纪需要解决的一项重要课题
心力衰竭外科治疗
1. 心脏移植
2. 心室辅助循环
3. 冠状动脉再血管化
4. 二尖瓣几何重建术
5. 缺血性心肌病心室重建
机械辅助循环（MCS）
1. 心室辅助装置（VAD）：全部或者部分替代心脏功能
2. VAD应用：有效手段（2006年欧洲心衰指南，2013年国际心肺移植协会指南）
心室辅助装置（VAD）
目前临床应用
1. Bridge to transplant，BTT
2. Bridge to Decision，BTD
3. Bridge to Bridge，BTB
4. Bridge to recovery ，BTR
5. Destination therapy，DT
国外：注册医院和患者数量：
国外：患者总体生存情况：
（INTERMACS:2006-2011年,4366例）
REMATCH试验：
EF<25%生存率：
VAD：1年--52%； 2年--23%
药物：1年--25%； 2年--8%
ADULT HEART TRANSPLANTS
% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support*
(Transplants: January 2000 – December 2010)
ADULT HEART TRANSPLANTS
% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type
1VAD使用演变
1. 年龄分布：60-79岁年龄段增加
2. DT：使用比例增加：2010年：8%；2012年：43.5%
3. 用于心源性休克比率增加
1国外VAD发展代表
第一代VAD
Abiomed BVS5000 and AB5000
1. first extracorporeal VAD
2. short-term use, 7 to 10 days.
3. indication for reversible HF
4. simple to implant
5. provides pulsatile
6. less expensive
Thoratec Implantable VAD
1. Thoralon® blood-contacting surfaces
2. home discharge
3. capable of biventricular support
HeartMate I
1. Requiring No Systemic Anticoagulation
2. one of the most widely used LVAD
3. Low proven stroke rate
Berlin Heart VAD
1. Pneumatic, pulsatile VAD
2. Bridge to TX
3. Bridge to Recovery
4. Duration from Days to Two Years
5. For Child and adult
Berlin Heart ®
1) 1990 worldwide first successful bridge-to-transplant in an 8-year-old boy (Warnecke et al. EJCS 1991)
2) 1992 pediatric sized pumps are available
Body weight + stroke volume ：
①3–10 kg:：0 ml
②11–30 kg：25/30 ml
③> 30 kg:50 ml
第二代VAD
The Jarvik 2000 Flowmaker
1. measures 2.5 *5.5 cm and weighs only 90 g
2. smaller individuals
3. supported a patient for 7.5 years
HeartMate II Left VAD
completely wearable
第三代VAD
DuraHeart (Terumo Heart Inc, MI,USA)
1. 离心泵
2. 泵内有稳定的共价键肝素涂层
3. 泵采用主动磁悬浮技术以及流体力学轴承技术支撑叶轮（磁悬浮系统失效时）
HeartWare HVAD
1. 离心泵，重145g，泵平均流量4.0-6.5L/min
2. 泵体很小，可直接放置心包内无需腹膜口袋
CircuLite Synergy device
1. a small blood pump ：AA battery
2. similar to a pacemaker
3. 3 L/min of blood flow
HeartMateIII
(Thoratec Corp., Pleasanton, CA)
1. 离心泵，主体重475g (535g含电机、流入出道等)
2. 流量7L/min(后负荷135mmHg)，最大流量10 L/min
3. 长期辅助（DT-永久植入）
心衰治疗管理原则
VAD治疗心衰适应症
1. 急性心源性休克
2. 急性心肌梗死
3. PTCA高风险
4. 复杂性瓣膜及心脏血管重建手术
5. 心脏术后衰竭
6. 心肌炎
7. 室性心律失常
8. 慢性心力衰竭
9. 限制性心肌病
10. 肥厚性梗阻性心肌病
VAD治疗心衰禁忌症
绝对禁忌症：
1 紧急情况：
1)无法治愈的恶性肿瘤；
2) 活动性弥散性败血症；
3) 心脏结构性缺损；
4) 不可逆性神经损伤
2 慢性心力衰竭：
1)不易控制的出血体质；
2)血栓性疾病；
3)精神疾病；
4)不可治愈的肿瘤；
5) 不可逆性远端脏器损害；
6) 没有社会心理支持；财政困难
相对禁忌症：
1) 肝肾功能障碍
2) 抗生素治疗可控性感染
3) 中风（<4周）
4) 持续性血管扩张状态
5) 可治疗或可控制的精神疾病
6) 财政困难
1VAD治疗心衰血液动力学指征
1. LVAD：左心衰，CI<2.0L/min/m2，收缩压<90mmHg，肺毛细血管契压>20mmHg；心脏术后左室壁运动异常；慢性左心衰合并肺动脉氧饱和度低、心律失常、肺水肿或少尿。
2. RVAD：右心衰， CI<2.0L/min/m2，左房压<10mmHg同时右房压或CVP>20mmHg；右冠状动脉导致的急性心梗或急性大量肺栓塞
3. BiVAD：同时具备左、右心衰血液动力学障碍，例如充盈压升高，高契压伴肺动脉氧饱和度低
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心室辅助装置在心肺复苏中应用
Application of Ventricular Assist Device (VAD) in Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
有效改善心脏、脑、肾等重要脏器供血，特别是心脏短时间内不能有效复跳或心功能无法满足机体需求。
1CPR中应用VAD适应症
1. 恶性心律失常，持续性室颤
2. 严重心肌缺血导致心源性休克或心脏停搏
3. 难治性心源性休克
4. PCI术后血栓致冠脉再狭窄或CABG术后桥血管闭塞
5. IABP辅助支持心脏灌注仍不足
6. 无脉性电活动(Pulseless Electrical Activity, PEA)
7. 作为心脏停搏后早期治疗为后续治疗争取时间
1CPR中应用VAD禁忌症
1. 患者及家属反对
2. 患者原临床治疗团队反对
3. 心肺复苏时间>30min(从心肺复苏开始到VAD团队抵达床边)
4. 脓毒性休克
5. 预期存活时间短(例如肝硬化、COPD末期等)
6. 高龄作为重要参考因素，但不是绝对禁忌症
1VAD在CPR中使用时间
越早植入患者存活率越高，为心脏停搏、难治性心源性休克及持续性室颤患者提供心脏辅助支持以及其他器官的血液灌注。
1VAD在CPR中植入过程
1. 正中开胸手术植入(多为术中心脏不能有效复跳)
2. 经股动静脉植入，流入道(31-40F)插入左房，流出道连接升主动脉(18-24F)
3. 右心辅助流入道(31F)植入右房流出道(18-24F)植入肺动脉主干
VAD撤机时间
1. EF恢复后24h，无室颤
2. VAD流量降至1L/min，血液动力学稳定
3. CI>2L/min
4. 平均动脉压>60mmHg
（CRP中VAD撤机时间）
1CPR中使用VAD预后转归
1. VAD辅助下心脏病理生理好转(约77%患者在无其他心脏替代治疗下心功能恢复达到出院标准，或VAD撤机后存活30d)
2. VAD辅助下PCI
3. 转换为永久性VAD植入
4. 心脏移植
5. 生存率：30d生存率69%，1年生存率71%(INTERMACS注册数据)
CPR过程中常用VAD
Impella (ABIOMED Inc., MA, USA)
1. 持续流量5L/min(Impella5.0)或2.5L/min(Impella2.5)，泵体经股动脉植入至主动脉瓣
2. 辅助时间7d(FDA)
3. 系统重3kg，内置电池可持续供电1h
4. 泵体直径9Fr或12Fr
5. 不能放射影像学检查
6. 常用床边植入的VAD
Impella植入与开胸心脏按压比较
TandemHeart (CardiacAssist Inc., Pttsburgh, PA, USA)
1. 转速7500rpm，流量4L/min
2. 流入道经股静脉、下腔静脉进入右房，穿房间隔插入左房，流出道植入股动脉
3. 患者存在呼吸衰竭时还可以连接ECMO辅助
4. 可以放射影像学检查
CentriMag (Levitronix, LLC, Waltham, MA, USA)
1. 适用于难治性心源性休克或不明原因的神经症状
2. 流量10L/min
3. 可持续辅助30d
4. APTT 60-80s
5. 可以外接ECMO改善患者血液氧和状态
Newly desigend ECMO/ECLS device
MEDOS DELTASTREAM®
VAD与CPR过程中其他辅助治疗比较
VAD与IABP比较：
1. 急性心梗导致的心源性休克患者中，LVAD比IABP能提供更有效的血液动力学支持(Seyfarth)
2. 高风险PCI患者VAD可以为心脏提供更好的血液灌注(Siauw)
3. 急性大面积心梗患者行PCI过程中，经过VAD辅助恢复的患者术后30天恶性心脏事件发生率明显降低约8.2%，并且无明显外周血管并发症增加(Maini)
4. 冠心病导致心脏停搏的患者在经VAD辅助后与IABP比较，90天后VAD的临床效果明显好于IABP(PROTECTII)
CPR中VAD与ECMO比较：
CPR中ECMO使用适应症：
1. 由于长时间心肺复苏或其他因素出现不明原因的神经系统症状
2. 患者血液动力学非常不稳定，但无法转运至手术室
3. 由于肝休克(shock liver)出现严重的抗凝问题，并在冠脉介入治疗前已采取了抗血小板治疗
CPR中VAD与ECMO比较：
1. 减轻左室负荷：VAD明显优于ECMO
2. 呼吸氧和障碍：ECMO可以进行血氧交换，VAD不可以
3. 使用费用：ECMO更便宜
北美应用于CPR中的VAD平均泵体费用约 35,000美元-50,000美元，耗材费用约1,000美元-32,000美元，远高于ECMO的使用费用
CPR中VAD与ECMO比较：
1. 患者生存至出院率：VAD59%，ECMO42%
2. 患者30d生存率：VAD64%，ECMO56%
1VAD未来发展方向
1. Transcutaneous energy transmission system(TETS)
2. 新的外科技术微创植入、取出VAD
3. 降低VAD的成本
4. 对于心衰不是很严重的患者还可以采用部分循环支持系统，像Synergy Pocket Micro-Pump
1VAD临床应用—东方经验
1. 东方医院：率先在国内应用VAD
2. 9例病人，外置式VAD:7例。
3. 长期存活5人（>3月），长期存活率:71%
反复心跳聚停抢救成功；
VAD支持55天撤机,国内存活时间最长>10年（2012）
1心室辅助装置国产化研发
初始创新：拥有完全自主知识产权、国产化轴流泵系统
成果：泵系统、控制系统科技部验收通过
自悬浮轴流泵系统（发明专利 201210074000.7 ）
1. 有磁悬浮轴流泵优点，无复杂控制系统，结构紧凑、尺寸小；重量轻、使用寿命长
2. 转化医学和产业化:微创公司合作
急性心肌梗死动物实验取得预期效果
1结论
1. 各种原因引起的心衰用药物治疗不能奏效时，应果断采用心室辅助装置，短时间支持可选用ECMO、离心泵或IABP。长时间支持或等待心脏移植则可选用左心室辅助
2. 采用心室辅助装置可大大提高病人生存率，有些病人可恢复心功能，脱离辅助装置，避免心脏移植
