研究背景
心源性猝死(SCD)是缺血性心肌病(ICM)和非缺血性扩张型心肌病(NICM)患者中最常见的事件，在这些患者中，植入式心律转复除颤器(ICD)治疗被证明是一级和二级预防SCD的最有效的预防策略。迄今为止，NICM和ICM患者的一级预防ICD的标准治疗评估是基于左室射血分数(LVEF)≥35%和纽约心脏协会(NYHA)心功能分级II或III级。虽然较容易适用于临床工作，但它有两个主要局限性。首先，在接受ICD用于SCD事件一级预防的患者中，只有相对较小的一部分患者能从这种治疗中获益，同时仍有很大的短期和长期装置相关并发症风险。这一点是明确的，特别是在NICM患者中，ICD治疗最近受到了DANISH试验结果的质疑。其次，SCD事件也可能发生在LVEF正常至中度降低的患者中，这一点尤为重要，因为这是SCD风险增加的最常见人群。因此，需要新的预后分层策略来改善对可能从ICD治疗中获益的患者的治疗开展，同时对SCD低风险的患者暂缓植入装置。最近，心脏磁共振(CMR)已成为评估左心室(LV)容积和功能的金标准技术，并且在ICM中还具有提供组织特征的额外优势。然而，据我们所知，与ICM标准治疗相比，CMR在LVEF≤35%时识别SCD事件低风险患者和在LVEF>35%时识别SCD事件高风险患者的额外预后价值方面还缺乏证据。因此，DERIVATE研究旨在连续ICM患者中评估与基于经胸超声心动图(TTE)LVEF评估的标准治疗相比，使用CMR对ICD植入指征的净重新分类改善(NRI)。
研究方法
DERIVATE是一项国际、多中心、前瞻性、观察性研究，连续纳入了来自欧洲和美国21个中心由ICM引起的心力衰竭患者。纳入标准：年龄≥18岁；初次TTE测量时LVEF降低<50%的慢性心力衰竭（距上次失代偿性心力衰竭>3个月）；左室功能障碍的缺血性病因，定义为存在以下标准之一：a) 既往经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；b) 冠状动脉疾病的血管造影证据，≥1条心外膜血管狭窄≥70%或左冠状动脉主干或左冠状动脉前降支近端明显病变；c) 根据美国心脏协会左室分段标准，在特定的冠状动脉灌注区域中，晚期钆增强(LGE)成像显示至少涉及2个连续的心肌节段存在缺血性瘢痕。排除标准：严重瓣膜疾病、除ICM外的原发性或继发性心肌病、入院40天内急性冠状动脉综合征和先天性心脏病。根据纳入和排除标准，861例ICM患者入组。复合终点为主要不良心律失常事件(MAACE)，定义为SCD、SCD中止事件和持续室性心动过速的复合。
研究结果
该研究队列包括861名受试者（平均年龄：65±11岁；男性：739[86%]）。所有患者均成功进行TTE和CMR检查，中位间隔为3天（第25~75百分位数：2~5天）。中位随访时间为1054天（第25~75百分位数：562~1583天）。88例(10.2%)患者发生MAACE。分别有77例(9%)、10例(1%)、16例(6%)和63例(7%)发生心血管死亡、SCD事件、SCD中止事件和持续室性心动过速。由于同一患者可能发生多起事件，但只有第一个事件被计入MAACE，因此事件总数超过了MAACE总数。
与未发生MAACE的患者相比，发生MAACE的患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂-AT1阻断剂和抗心律失常治疗的比例较高，而较少使用抗血栓药物。此外，无论采用何种成像方式，与未发生MAACE的患者相比，发生MAACE的患者具有较高的左室舒张末期容积指数(P<0.01)、左室收缩末期容积指数(P<0.01)和LVEF(P<0.01)。最后，与未发生MAACE的患者相比，发生MAACE的患者中LGE心肌节段数更多(P=0.026)，LGE质量更高(P<0.001)。
MAACE预测的单因素分析显示，TTE和CMR成像方式下，左室舒张末期容积指数、左室收缩末期容积指数和LVEF均是MAACE的预测因子(P<0.01)。此外，具有LGE的心肌节段数量(P=0.05)和LGE质量(P=0.001)也是MAACE的预测因子。MAACE预测的多因素分析显示，TTE模型中，LVEDVI(P=0.045)和LVEF(P=0.023)均与MAACE相关。与TTE模型相似，CMR检测的LVEDVI(P=0.05)和LVEF(P=0.045)均为MAACE的独立预测因子。此外，LGE质量与MAACE相关(P=0.015)。基于多因素分析，TTE和CMR的加权风险评分分别为：0.007×EDV/体表面积(BSA)(mL/m2)-0.032×LVEF(%)和0.005×EDV/BSA(mL/m2)-0.029×LVEF(%)+0.010×LGE瘢痕质量(g)。
基于这些结果，将TTE和CMR评分的研究人群按照四分位数分组，划分为低、中、高风险患者，分别属于第一(Q1)、第二至第三(Q2~Q3)和第四四分位数(Q4)。对CMR风险评分与基于TTE-LVEF临界值35%的模型，以及NRI分别为31.7%和29.6%时CMR风险评分与TTE风险评分进行比较。结果显示，与TTE-LVEF 35%的临界值相比，多参数CMR加权预测衍生评分可识别MAACE的高风险受试者，NRI为31.7%(P=0.007)。
研究结论
在这个大型多中心研究中，发现CMR风险评分能识别出TTE-LVEF<35%的SCD事件低风险的患者亚群，并且还能识别出TTE-LVEF≥35%但仍处于MAACE高风险的患者亚群。该评分的额外价值主要与在纳入LV容积和功能的模型中量化整合入LGE有关，这是CMR的独特优势。现在需要进一步的随机试验来检验CMR指导的ICD植入策略与标准治疗的区别。
参考文献
Pontone G, Guaricci AI, Fusini L, et al. Cardiac Magnetic Resonance for Prophylactic Implantable-Cardioverter Defibrillator Therapy in Ischemic Cardiomyopathy: The DERIVATE-ICM International Registry. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16(11):1387-1400. doi:10.1016/j.jcmg.2023.03.015
