《2023 ESC心肌病管理指南》亮点速递

心肌病定义为心肌结构和功能异常的一种心肌疾病，需要排除冠状动脉疾病、高血压、心脏瓣膜病和先天性心脏病导致的心肌异常。需要注意的是，心肌病可以与缺血性、瓣膜性和高血压疾病共存，其中之一的存在并不排除另一种的可能性。2023年ESC心肌病指南从心肌形态学改变及功能学障碍两个维度，将心肌病分为五类：肥厚型心肌病(HCM)、扩张型心肌病(DCM)、非扩张型左室心肌病(NDLVC)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)和限制型心肌病(RCM)。NDLVC是本次指南提出的新名称，用来替代既往“低动力性非扩张型心肌病”的概念，是指存在非缺血性左室瘢痕或脂肪组织替代伴或不伴室壁运动障碍，或左室整体运动减弱但不伴瘢痕形成的一类心肌病。目前NDLVC主要包括无左室扩张的DCM、致心律失常性DCM（不满足ARVC的诊断标准）、致心律失常性左室心肌病(ALVC)和左室受累为主的ARVC。

指南强调对心肌病的患者进行多学科评估管理，并建议所有的青少年心肌病患者从儿童期到成年期均应接受及时、充分的过渡医疗服务，包括联合会诊。建议对所有疑似或已确诊的心肌病患者采用多种方法进行系统评估，包括临床评估、家系分析、心电图、动态心电图监测、实验室检测和多模态影像评估，并进一步借助家系筛查、基因检测以及病理学检测等手段明确心肌病的病因。新指南突出强调了超声心动图、心脏磁共振(CMR)等多种影像技术在心肌病诊疗中的关键作用，调了遗传筛查在心肌病诊疗中的重要性，特别是对心肌病先证者应进行临床表型筛查和基因检测评估，并制定定期随访流程；对尸体解剖考虑心肌病的患者建议行基因检测有助于对幸存家属的管理。如果考虑基因突变所致心肌病，建议对家庭成员进行级联基因检测并长期随访。

新指南对合并房颤患者的抗凝治疗给出了明确推荐。肥厚型心肌病和心肌淀粉样变合并心房颤动仍应直接抗凝治疗预防卒中或血栓栓塞事件(I，B)，而扩张型心肌病、非扩张型左室心肌病和致心律失常性右室心肌病合并房颤应根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗(I，B)。房颤导管消融可改善药物效果欠佳的心肌病合并房颤患者的症状，并改善心动过速相关的心功能障碍(I，B)。

指南对心肌病总人群的建议是ICD植入仅适用于具有良好生活质量且预期寿命＞1年的患者；SCD一级预防方面，对于所有无心脏骤停和持续性室速的心肌病患者，应在首次接诊评估后每隔1-2年进行综合的SCD危险分层以评估ICD植入指征；SCD二级预防方面，对于曾发生过VT/VF所致的心脏骤停，或因持续性室速出现血流动力学不稳定的HCM、DCM和ARVC患者推荐植入ICD(I，B)，对于NDLVC和RCM的上述患者证据级别稍低(I，C)。

既往认为左心室射血分数(LVEF)＜35%可作为DCM患者ICD植入的临界标准。然而，在临床实践中，并非LVEF＜35%的DCM患者的猝死风险就高，LVEF＞35%的患者就没有猝死风险，还需要考虑许多附加因素，如非持续性室速、室性逸搏、男性、心脏磁共振成像晚期钆增强(LGE)显示明显的纤维化等。在这一方面新版指南给出了明确推荐，指出在评估DCM患者的SCD风险时，应考虑基因型(Ⅱ，A)；建议LVEF＞35%，合并猝死高危基因型及其他高危因素（如LGE纤维化明显、晕厥）的DCM患者，考虑ICD植入(Ⅱ，A)；建议LVEF＞35%，合并猝死高危基因型，但不合并其他高危因素的DCM患者，考虑ICD植入(Ⅱ，B)；建议LVEF＞35%，不合并猝死高危基因型，但合并其他高危因素的DCM患者，考虑ICD植入(Ⅱ，B)。

HCM的ICD植入意见有部分更新。指南推荐使用HCM Risk-SCD预测模型评估16岁以上患者5年SCD风险，以指导一级预防治疗，并增加了CMR存在广泛LGE (≥15%)、LVEF＜50%作为SCD一级预防植入ICD的考虑因素。

心肌病患者通常需要终身随访，以评估症状变化、不良事件的风险、心功能和心律失常，监测的频率取决于疾病的严重程度、年龄和症状。建议临床稳定的心肌病患者每1-2年进行一次常规随访，包括心电图和超声心动图检查(Ⅰ，C)。如心肌病患者出现新症状或病情加重，则应尽早进行检查，建议采用心电图和多模态成像进行临床评估(Ⅰ，C)。

Mavacamten（玛伐凯泰）是一种心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂，通过减少肌动蛋白-肌球蛋白横桥形成，从而降低心肌收缩力并改善能量代谢。EXPLORER-HCM研究旨在评估Mavacamten（玛伐凯泰）治疗成人症状性梗阻性HCM的安全性和有效性。该研究结果表明，与安慰剂相比，Mavacamten（玛伐凯泰）降低了症状性梗阻性HCM患者(NYHAⅡ-Ⅲ，LVEF＞55%)的左心室流出道(LVOT)压差并改善了运动能力。该药物耐受性良好，具有良好的安全性。VALOR-HCM研究旨在评估Mavacamten（玛伐凯泰）在治疗有接受室间隔减容术(SRT)指征的症状性梗阻性肥厚型心肌病成年患者中的疗效，结果显示Mavacamten（玛伐凯泰）在16周和32周时显著降低了由于难治性症状而需行SRT的梗阻性HCM成人患者中仍符合SRT标准的患者比例。基于以上研究证据，指南推荐对于静息或激发存在LVOTO的成人患者，应考虑在使用β受体阻滞剂（或在无法使用受体阻滞剂的情况下使用维拉帕米或地尔硫卓）的同时使用心肌肌球蛋白 ATP酶抑制剂Mavacamten（玛伐凯泰），并用超声心动图监测LVEF，将其剂量调整至最大耐受剂量，以改善症状(Ⅱa，A)。对于有症状的静息或激发（运动或Valsalva动作）存在LVOTO的成人患者，如不能耐受或禁忌使用受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫卓或丙吡胺，应考虑心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂Mavacamten（玛伐凯泰）作为单药治疗，并用超声心动图监测LVEF，将其剂量调整至最大耐受剂量(Ⅱa，B)。

图1 左心室流出道梗阻的管理流程图

RCM在所有心肌病亚型中预后最差。某些特殊病因所致RCM存在特殊治疗方法，故强调病因治疗。心内膜活检推荐等级升高，用于鉴别铁超载、线粒体疾病、淀粉样变性、肉芽肿性心肌病等特殊病因(II, a)。精准诊断（表型和病因）是及时制定心脏移植计划的关键，以确保排除可能适合替代治疗的所有遗传性和获得性表型。通过替代治疗预防RCM患者的心脏移植是所有成人和儿童RCM的主要目标。精确诊断对于具有靶向治疗的遗传表型也至关重要：酶替代疗法(ERT)治疗安德森-法布雷病或糖原贮积症（如庞贝病）；血色病的治疗性放血疗法；结节病的免疫抑制治疗；新型生物制剂用于系统性疾病，以及去除毒性因素。

1. 肥厚型心肌病的运动推荐：

最近的临床前和临床数据表明，适度运动对HCM患者有益且安全，但关于剧烈运动的安全强度的信息仍然有限。在HCM中，运动相关SCD具有不可预测性。目前尚没有完善的大型临床试验评估剧烈运动或中高强度运动对HCM疾病进程的影响，因此结合现有数据，指南建议：(1) 一些低风险患者可以参加高强度的运动和竞技运动；(2) 不建议有晕厥史的患者进行运动，也不建议参加可能导致致命伤害或对他人造成危险的运动项目；(3) 基因型阳性/表型阴性(G+P-)患者可参与所有竞技运动，但建议每年进行一次检查评估疾病进展状况。

2. 扩张型心肌病的运动推荐：

有证据表明，适度运动可改善DCM患者的功能容量、心室功能和生活质量；然而，高强度运动和竞技运动也可能引发DCM和NDLVC的致命性心律失常。一般来说，有症状的DCM和NDLVC患者应避免大多数竞技和中高强度运动。无症状的DCM和NDLVC患者，可能有轻度的左室功能受损，但如果没有运动诱发的心律失常或显著的心肌纤维化，可以参加大多数的竞技运动。应注意患者是否有致命性心律失常相关的基因变异，例如核纤层蛋白A/C或TMEM 43，在这些患者中，运动可能对心脏功能和致命性心律失常有不利影响。

3. 致心律失常性右心室心肌病的运动推荐：

ARVC是年轻无症状个体中运动相关SCD的公认原因。现有数据表明，高强度运动与ARVC患者疾病进程加速相关，包括G+P-的患者；运动限制已被证明可改善ARVC患者的临床结局。因此，指南建议ARVC患者不要进行高强度运动或竞技运动；关于运动对G+P-个体影响的证据较为有限，指南建议在共同决策的背景下谨慎决定；在表型阴性的患者中，每周最多150分钟轻度至中度的体力活动被认为是安全的。

心肌病在女性和男性之间的临床表现、进展和结局差异可能归因于遗传和激素差异，还可能与管理、获得医疗保健的途径或对特定疗法的反应差异有关。心肌病通常以常染色体显性遗传。因此，两性之间的患病率预计应该相等。然而，无论在何种心肌病类型中，女性患病率都要比男性稍低。女性HCM的确诊时间比男性晚约8-13年，在基线时更常见左室流出道梗阻(LVOTO)，且症状更为严重，并且在随访过程中往往发生终末期心力衰竭。女性DCM患者可能对治疗有更好的反应，并且在疾病进展方面可能较男性稍慢。

COVID-19的临床表现和预后具有高度的变异性，基础心脏疾病（包括心力衰竭）与SARS-CoV-2相关的死亡率之间存在不良关联。然而，对于心力衰竭潜在的原因，尤其是心肌病，关于SARS-CoV-2感染的研究有限。大规模人群研究已经证明SARS-CoV-2疫苗接种是安全的，且心肌病患者疫苗相关并发症的报告很少。鉴于此，以及心肌病患者感染COVID-19可能导致更严重的结果，鼓励所有心肌病患者接种疫苗，特别是那些出现心力衰竭体征或症状的患者。