2023年8月25日，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC) 针对2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南（简称2021年ESC心衰指南）[1]的重点更新（简称2023年ESC重点更新）发表在《欧洲心脏病学杂志》(European Heart Journal)上[2]。
该重点更新是根据近期发表的十几项关于心力衰竭（心衰）治疗方面的主要的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)及荟萃分析(meta-analysis)，针对2021年ESC心衰指南的以下几个章节的建议进行更新：(1) 慢性心力衰竭，包括射血分数轻度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF)和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)；(2)急性心力衰竭；(3) 心力衰竭合并症及心力衰竭的预防。本文将对这些重点更新内容进行介绍。
1. HFmrEF
根据EMPEROR-Preserved研究[3]及DELIVER研究[4]及荟萃分析[5]结果，在2023年ESC重点更新中，针对HFmrEF患者药物治疗的推荐意见进行了更新（表1），并将推荐意见整合为5条（图1）[2]。虽然SGLT2抑制剂降低主要复合终点，但仅心衰住院率显著降低，心血管死亡率没有降低。SGLT2抑制剂推荐级别高于RASI、MRA和β受体拮抗剂等其他心衰药物。
表1 2023年ESC重点更新对于症状性（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级）HFmrEF患者药物治疗推荐
注：HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；SGLT2为钠葡萄糖协同转运蛋白2
图1 2023年ESC心力衰竭指南重点更新关于HFmrEF患者管理的推荐意见[2]
2. HFpEF
同样，根据EMPEROR-Preserved研究[3]及DELIVER研究[4]及荟萃分析[5]结果，在2023年ESC重点更新中，更新了针对HFpEF患者药物治疗的推荐意见（表2），并将针对HFpEF患者的推荐意见扩展为3条（图2）[2]。此次更新填补2021 ESC指南中HFpEF药物治疗的临床空白。同样，虽然SGLT2抑制剂降低主要复合终点，但仅心衰住院率显著降低，而心血管死亡率没有降低。
表2 2023年ESC重点更新对于症状性（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级）HFpEF患者药物治疗推荐
注：HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；SGLT2为钠葡萄糖协同转运蛋白2
图2 2023年ESC心力衰竭指南重点更新关于HFpEF患者管理的推荐意见[2]
根据STRONG-HF研究[6]结果，在2023年ESC重点更新中，针对急性心衰住院患者出院前及出院后早期随访管理推荐意见整合为一条（表3）[2]。但STRONG-HF研究仅得出心衰住院率显著降低，而心血管死亡率或全因死亡率无明显降低。同时，上述研究是在特定心衰患者中开展的，纳入心衰患者人群需满足：尚未接受全剂量的循证医学证据的心衰治疗药物、血流动力学稳定、筛选时NT-proBNP升高(>2500 pg/mL)，且随机化前满足NT-proBNP下降>10%。虽然STRONG-HF是基于金三角药物治疗，但在最新证据的支持下，本建议也包括了恩格列净或达格列净。
表3 2023年ESC重点更新对于急性心衰住院患者出院前及出院后早期随访管理的推荐
根据DAPA-CKD研究[7]、EMPA-KIDNEY研究[8]、FIDELIO-DKD研究[9]及FIGARO-DKD研究[10]结果，在2023年ESC重点更新中，针对2型糖尿病合并慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者预防心衰更新了2条推荐意见（表4）[2]。基于DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验的结果，以及DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE和SCORED四项试验的荟萃分析，建议使用SGLT2抑制剂(达格列净或恩格列净)来降低T2DM合并CKD患者的心衰住院或心血管死亡风险；基于FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验以及对这两项研究的汇总分析，建议使用非耐利酮来降低T2DM合并CKD患者的心衰住院风险。但需要注意的是，目前不同临床试验对于CKD的定义存在一定差异。
表4 2023年ESC重点更新对于2型糖尿病合并CKD患者预防心衰的推荐
注：CKD为慢性肾脏病；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2为钠葡萄糖协同转运蛋白2
根据IRONMAN研究[11]及荟萃分析[12]结果，在2023年ESC重点更新中，针对心衰合并铁缺乏患者管理更新了2条推荐意见（表5）[2]。对于症状性HFrEF和HFmrEF合并铁缺乏的患者，建议静脉补铁治疗，以缓解心衰症状，改善生活质量；以羧基麦芽糖铁或三异麦芽糖铁辅助补铁，以降低心衰住院风险。上述证据中大多数是基于左室射血分数≤45%的患者。铁缺乏的诊断标准为转铁蛋白饱和度＜20%或血清铁蛋白浓度＜100 μg/L。
表5 2023年ESC重点更新对于心衰合并铁缺乏患者管理的推荐
注：HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭
参考文献
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[2] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. Eur Heart J, 2023 Aug 25:ehad195. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195. Online ahead of print.
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