研究背景
约半数的心力衰竭患者为射血分数保留的心力衰竭(HFpEF，EF≥50%)。此外，四分之一的成年患者为亚临床或B期HFpEF（定义为无心力衰竭体征或症状的结构性心脏病）。尽管患病率和社会经济负担不断增加，但尚无针对HFpEF的靶向治疗。从药理学角度而言，降低心率对射血分数降低的心力衰竭患者有益。但是，由于中性或不利结果，β受体阻滞剂不再推荐用于HFpEF患者。临床前研究和探索性临床研究表明，以适度加速的加速起搏可能对HFpEF患者有益。既往其他起搏研究也表明充盈压和心力衰竭症状有所改善。在传导系统起搏或起搏QRS持续时间短于150 ms的患者中，临床获益最为明显。在此，本研究展示了myPACE试验的结果，在诊断1年以上的HFpEF患者中检验了适度加速起搏的新理念。
研究方法
myPACE研究是在佛蒙特大学医学中心进行的一项前瞻性、盲法、平行组、随机临床试验。连续筛查了在佛蒙特大学医学中心起搏器诊所就诊的成年患者，纳入B期和C期的HFpEF患者(EF＞50%)。为尽量减少起搏器介导的不同步的抵消作用，仅纳入了以心房起搏、传导系统起搏或双心室起搏为主的患者。排除标准是起搏QRS持续时间≥150 ms。总共筛选了1523名患者，其中199名患者符合研究纳入标准。从2019年7月到2020年11月招募并入组，随访于2021年12月结束。myPACE的个性化加速心率是根据健康成人的身高和射血分数计算的。入选参与者完成基线评估，然后以1:1的比例随机分配到个性化加速起搏组(myPACE)或常规治疗组（60次/分），为期1年。主要结局是明尼苏达心力衰竭生活问卷(MLHFQ)评分相对于基线的变化。次要结局包括N末端利钠肽前体(NT-proBNP)水平的变化、起搏器检测到的活动耐量、心房颤动(AF)和临床结局。
研究结果
总体而言，107名基线起搏心率低于60 bpm患者被纳入，他们完成基线评估和随机分组，并开始治疗干预。数据收集之前，有7人失访或退出（5人在常规治疗组，2人在个性化加速起搏组），剩下52名参与者在常规治疗组，48名参与者在个性化加速起搏组。患者特征在各组之间相当。
1. 主要结局
在100名有随访数据的参与者中，92名（50名在常规治疗组，42名在个性化加速起搏组）完成了所有MLHFQ调查并被纳入主要结局分析中，平均(SD)随访时间为378(83）天。从基线到随访的MLHFQ得分在个性化加速起搏组和常规治疗组之间存在差异。与基线相比，常规治疗组的平均(SD)MLHFQ得分在1个月时下降0.6(9.1)分，在1年时上升（恶化）3.5(10.6)分。个性化加速起搏组在1个月和1年时的MLHFQ得分平均(SD)分别下降了10.9(13.7)和15.0(15.5)分。组间成对比较表明，与常规治疗组相比，个性化加速起搏组在基线时的MLHFQ得分相似，而在1个月和1年的随访中，MLHFQ得分更好。
2. 次要结局
NT-proBNP水平
91名患者（常规治疗组50名，个性化加速起搏组41名）有基线和随访的NT-proBNP水平数据。将对数转换后的NT-proBNP水平进行组间成对比较发现，基线时NT-proBNP水平相似，与常规治疗组相比，随访时个性化加速起搏组的NT-proBNP水平较低。从基线到随访的对数转换NT-proBNP水平的变化在各组之间有所不同。
起搏器检测到的活动水平
使用具有活动传感功能起搏器的50名患者（24名在常规治疗组，26名在个性化加速起搏组）可获得起搏器检测到的活动水平。基线时，起搏器检测到常规治疗组的中位（IQR）活动水平为2.5小时(2.1-3.9)，个性化加速起搏组的为2.6小时(1.5-3.1)。从基线到随访时，各组之间的活动水平的变化存在差异。与基线相比，常规治疗组在1年时平均（SD）日活动量减少了22(35)分钟，而个性化加速起搏组在6个月时增加了36(62)分钟，1年时增加了47(67)分钟。在1年的随访中，个性化加速起搏组的日活动量（中位数[IQR]，3.1[2.0-4.3]小时）高于常规治疗组（中位数[IHR]，2.9[1.7-4.0]小时）（P=0.003）。
起搏器检测到的AF
使用具有AF检测功能起搏器的85名患者（46名在常规治疗组，39名在个性化加速起搏组）可获得AF数据。个性化加速起搏组在基线（17/46人[37%]）和1年随访时（18/46人[39%]）检测到AF的患者比例与常规治疗组相同。个性化加速起搏治疗将检测到AF患者比例从基线时的31%（12/39人）降低到1年时的18%（7/39人）。与常规治疗组相比，个性化加速起搏治疗将检测到的AF相对风险降低了27%（风险比0.73；P=0.04）。
临床事件/安全
不良事件的总数很低。对于个性化加速起搏组，4名参与者有4起不良事件；常规治疗组中，11名参与者发生了17起不良事件。
研究结论
在这项针对B期和C期HFpEF患者以及预先存在限制心室不同步的起搏器系统的随机双盲试验中，与标准的较低速率设置60 bpm（常规治疗）相比，使用适度加速的个性化起搏率(myPACE)进行治疗可显着改善健康相关的生活质量。与常规治疗组相比，在该人群中以适度加速的个性化备用率起搏也改善了利钠肽水平、活动耐量和房颤发作。ThemyPACE研究支持将心率调制作为HFpEF的治疗干预的概念，并提供了额外的证据表明，适度提高而非降低心率对这种复杂的患者人群有益，因为这些患者对解决潜在的血液动力学和心脏结构异常的治疗需求未得到满足。考虑到这是一项单中心试验，需要在更多症状性HFpEF患者人群中进行更多试验来证实这些发现。
参考文献
Infeld M, Wahlberg K, Cicero J, Plante TB, Meagher S, Novelli A, Habel N, Krishnan AM, Silverman DN, LeWinter MM, Lustgarten DL, Meyer M. Effect of Personalized Accelerated Pacing on Quality of Life, Physical Activity, and Atrial Fibrillation in Patients With Preclinical and Overt Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The myPACE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Mar 1;8(3):213-221. doi: 10.1001/jamacardio.2022.5320.
供稿：吴易航
审校：刘慧慧
审核专家：张宇辉
