最新进展 | Circ Heart Fail：成人先天性心脏病合并终末期心力衰竭的发生率及预后

先天性心脏病(CHD)是导致年轻人心血管死亡的主要原因，超过一半的患者死于终末期心力衰竭(HF)。HF用于描述一系列不同严重程度的心功能不全，从无症状患者（A期和B期HF）、有症状患者（C期HF），到对治疗反应欠佳的严重症状患者（D期HF）。D期HF（也称为终末期HF）的特征是尽管进行了优化的药物、手术和器械治疗，但仍有持续和严重的HF症状。在CHD人群中尚缺乏关于终末期HF患病率和预后影响的数据。这是因为描述成人CHD合并HF预后的研究通常同时包括C期和D期HF（终末期HF）。考虑到成人CHD合并HF是年轻人心血管死亡的主要原因，迫切需要确定此类患者的特征和预后，作为设计和实施治疗策略的重要初始步骤，以改善该人群的预后。本研究旨在探究成人CHD合并终末期HF的发生率和预后。研究目标：探究基线时无终末期HF患者的终末期HF发生率，以及终末期HF发生与全因死亡之间的关联；探究终末期HF治疗与全因死亡之间的关联。

本研究回顾了MACHD（Mayo成人先天性心脏病）注册研究，并入选了2003年1月1日至2019年12月31日在Mayo诊所接受治疗的CHD成人患者（≥18岁）。使用Marelli等人提出的修改后的CHD严重程度分类方案，将先天性心脏病变分为严重CHD（法洛四联症、永存动脉干、室间隔完整型肺动脉闭锁、大动脉转位、单心室心脏和房室通道缺损）和非严重CHD，同时根据解剖学/生理学亚组对患者进行分类：(1)右侧病变（法洛四联症、Ebstein畸形、肺动脉狭窄、室间隔完整型肺动脉闭锁、双腔右心室和永存动脉干）；(2)左侧病变（主动脉缩窄、主动脉狭窄、主动脉瓣下狭窄和Shone综合征）；(3)体循环右心室（先天性矫正型大动脉转位和心房转位术后完全性大动脉转位状态）；(4)Fontan姑息/未修复的单心室；(5)其他（未归入这些解剖学/生理亚组的患者）。

终末期HF诊断标准（针对CHD人群进行了修改）：(1)充血、低输出量或恶性心律失常的发作；(2)严重心功能不全的证据，包括心室普遍性收缩功能障碍、心室节段性收缩功能障碍和心室普遍性舒张功能障碍；(3)严重运动障碍；(4)严重且持续的HF症状。在新发终末期HF的患者中，根据所接受的治疗类型分为3组（治疗途径）：(1)常规心脏介入治疗(CCI)，定义为经导管介入或心脏外科手术治疗，不包括心脏移植；(2)心脏移植名单；(3)姑息治疗，定义为接受CCI或心脏移植评估但被认为不适合这些治疗的患者。通过查阅电子健康记录和Accurint死亡数据库确定全因死亡。

1. 基线特征和终末期HF的诊断

基线时无终末期HF的5309名患者中，432名(8%)在随访期间出现终末期HF。从基线评估到诊断为终末期HF的中位间隔时间为4.9(1.1-7.3)年，终末期HF的10年累计发生率为11%，相当于每年为1.1%。与非严重CHD患者相比，严重CHD患者发生终末期HF的10年累积发生率更高(19% vs 6%，P<0.001)，在校正年龄、性别和合并症后，严重CHD可导致终末期HF风险增加3倍(HR 3.05，P<0.001)。

以右侧病变患者为参考组，左侧病变患者的终末期HF的10年累积发生率与其相似(7% vs 9%，P=0.8)，但体循环右心室患者(18% vs 9%，P<0.001)和Fontan姑息/未修复单心室患者(24% vs 9%，P<0.001)的10年累积发生率更高。校正年龄、性别和合并症后，体循环右心室和Fontan姑息/未修复单心室均与终末期HF的高风险独立相关。

2. 终末期HF和全因死亡

中位随访时间为6.8(2.3-10.8)年，期间有533名(10%)患者死亡。调整年龄、性别、CHD严重程度、CHD病变亚组、合并症和心室/瓣膜功能障碍后，终末期HF的发生可导致全因死亡风险增加6倍（HR 6.25, P<0.001）。

3. 终末期HF患者的临床预后

432名终末期HF患者中，344名(80%)在随访期间死亡，死亡时的中位年龄为46(33-51)岁，从终末期HF诊断到死亡的中位间隔时间为27(16-41)个月，年死亡率为38%。终末期HF患者的年死亡率显著高于无终末期HF的患者(38% vs 0.9%，P<0.001)。

在432名终末期HF患者中，152名(35%)植入了心脏电子装置，其中89名为除颤器（植入式心脏复律除颤器n=54，心脏再同步治疗除颤器n=29）。在89名植入除颤器的患者中，61名(69%)装置植入用于一级预防，而另外28名(31%)装置植入用于二级预防。有24次适当的电击（每年6.6%）和19次不适当的电击（每年5.3%）。用于一级预防与二级预防的装置植入的患者之间的适当电击年发生率无统计学差异（分别为5.9%和7.3%，P=0.1）。

在432名终末期HF患者中，294名患者进行了CCI评估，其中265名接受了CCI，最常见的手术包括Fontan转换手术(n=53)、肺动脉瓣置换术(n=82)、三尖瓣置换术(n=64)、二尖瓣置换术(n=61)，主动脉瓣置换术(n=46)、静脉板障修复术(n=1)、冠状动脉旁路移植术(n=39)。进行CCI的决定是基于心脏病专家的判断，其理由是尽可能延迟心脏移植(n=151)或对不适合移植的患者进行姑息治疗(n=114)。在接受CCI的患者中，62名患者因持续或恶化的HF症状随后进行了移植评估，但62名患者都被心脏移植名单拒绝，因为他们被认为是移植的高危候选者。

7名患者（Fontan n=2、法洛四联症n=1、主动脉缩窄n=1，先天性矫正型主动脉转位n=2，心房转位术后完全性主动脉转位状态n=1）接受了心室辅助装置（HeartMate II n=4、HeartWare n=2和全人工心脏n=1）作为目的治疗。4名患者植入了心室辅助装置作为目的治疗，3名患者作为移植过渡。7名患者在随访期间均死亡，死亡原因为多器官衰竭（3名），心室辅助装置植入术后早期死亡（2名），颅内出血（1名），感染性休克（1名）。接受心室辅助装置作为目的治疗的患者，心室辅助装置植入与死亡之间的时间间隔为7个月（1周至4年），接受该装置作为移植过渡的患者为16个月（3周至19个月）。

在进行移植评估的167名患者中，95名(57%)被列入移植名单，而72名(43%)被认为移植风险过高，因此接受了姑息治疗。在列入移植名单的95名患者中，43名(45%)患者进行了移植（单独心脏移植n=41，心肝联合移植n=2），52名(55%)患者因移植前死亡或无法获得合适的供体而在研究结束时未进行移植。在接受移植的43名患者中，有8名(19%)患者死亡，从移植到死亡的中位时间间隔为28(1-71)个月。死亡原因为心脏移植术后早期死亡(n=1)、败血症(n=5)、脑卒中(n=1)和因Fontan相关肝病而心肝联合移植术后的转移性肝癌(n=1)。移植后1年存活率为91%。

与接受CCI的患者相比，接受移植评估的患者年龄更大，更可能存在体循环右心室，更可能发生Fontan姑息/未修复的SV。以移植名单作为参考组，在调整年龄、性别、CHD严重程度、CHD病变亚组和合并症后，CCI与全因死亡相关（HR 4.08）。此外，在校正年龄、性别、CHD严重程度、CHD病变亚组和合并症后，终末期HF的初始诊断到移植的初始评估之间的时间间隔与被列入移植名单的几率降低相关（OR 0.83；P<0.001）。

本研究的数据表明，终末期HF的发生标志着HF自然史的一个临界点，超过该临界点，死亡风险呈指数级上升。此外，与移植列表相比，CCI与死亡风险显著升高相关，并且从终末期HF首次发作到移植评估的间隔时间越长，患者被列入移植名单的几率越低。因此，早期识别终末期HF患者，并及时进行移植评估，可能为这些危重患者提供最佳的生存机会。

参考文献