解读AACE/ACE最新糖尿病临床实践指南

门诊患者（成年、非妊娠）：强调血糖控制应注重个体差异，综合考虑降糖治疗的获益与风险。总体来说，大多数非妊娠2型糖尿病患者合理的血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%，相应的空腹血糖应＜6.1mmol/L，餐后2小时血糖应＜7.8mmol/L（表1）。

住院患者：ICU患者血糖应控制于7.8～10.0mmol/L；非ICU患者餐前血糖应＜7.8mmol/L，随机血糖应＜10.0mmol/L。

门诊妊娠患者：对于妊娠糖尿病（GDM）患者，血糖应控制为：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L（表1）。对于孕前糖尿病者，在保证安全的前提下，餐前、睡前及夜间血糖水平应控制于3.3～5.5mmol/L，餐后血糖峰值为5.6～7.2mmol/L，HbA1c≤6.0%。

该指南指出所有治疗策略的制定均应以个体化治疗为原则，综合考虑患者自我血糖监测结果和HbAlc水平、体重及其他并发症情况，把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位。该指南对各种降糖药物的各方面疗效和不良反应作了重要更新（表2），如与该指南同时发布的AACE新版糖尿病综合管理流程图所示（图2），HbA1c＜7.5%的初治患者可根据具体情况选用二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等药物中的一种。对于初始HbA1c＞7.5%的患者，应采用二甲双胍（除外存在禁忌证）联合另一种低血糖发生风险低且不增加体重的药物，如GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂；其次是噻唑烷二酮（TZD）类药物和基础胰岛素。对于初始HbA1c＞9.0%的患者，需启动胰岛素治疗或联合二甲双胍及其他口服降糖药物治疗。

如口服降糖药物治疗后HbA1c仍未达标，应考虑及时启动胰岛素治疗。对大部分患者初始治疗首选长效基础胰岛素，胰岛素类似物（如甘精胰岛素和地特胰岛素）的效果优于中效鱼精蛋白锌胰岛素（前者低血糖发生风险较低），短/速效胰岛素较常规胰岛素更宜改善患者餐后高血糖症状（起效快，低血糖发生风险较低）。当患者对更严格的强化治疗方案不能耐受时，可考虑预混胰岛素治疗，但相较于基础胰岛素或"基础-餐时"模式，预混胰岛素治疗灵活性较差，亦有更高的低血糖发生风险，故"基础-餐时"模式依然是最为灵活方便的强化治疗方案。药物治疗期间需定期监测HbA1c水平变化（如3个月），以及时反馈疗效，调整药物剂量。

高血糖对妊娠具有严重不良影响，与孕产妇和胎儿不良结局的发生密切相关。该指南推荐使用速效胰岛素类似物控制孕妇的餐后高血糖，在缺乏速效胰岛素类似物的情况下可选择常规胰岛素。而基础胰岛素可选择中效鱼精蛋白锌胰岛素、胰岛素泵或长效胰岛素。虽然对于孕妇，胰岛素治疗是首选方案，但目前有研究认为二甲双胍和格列本脲在一部分妊娠糖尿病患者中也可作为备选方案之一。

该指南建议糖尿病患者每年至少检测2次HbA1c，血糖不达标患者每年至少检测4次。所有接受胰岛素治疗的患者均需进行自我血糖监测，每天至少2次，最好每次注射胰岛素前均监测血糖。而对于使用胰岛素治疗期间频发低血糖、存在低血糖症状、HbA1c不达标的患者，应注意监测餐后或夜间血糖。未使用胰岛素的患者亦可通过自我血糖监测及时反馈生活方式改善和（或）药物治疗的效果，监测频率应因人而异。

胰岛素泵可用于1型糖尿病患者和胰岛素依赖的2型糖尿病患者的治疗。该指南明确了传感器增强型胰岛素泵（包括具有阈值-暂停功能的胰岛素泵）在适合的患者中应用可降低低血糖发生风险。