高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老人健康的主要疾病之一。合并高血压手术患者数量也 在增加。围手术期高血压可增加手术出血、诱发和加重心肌缺血、导致脑卒中和肾衰竭等并发症。在我国高血压呈现三高三低（发病率、伤残率与死亡率高，知晓 率、服药率与控制率低）的流行病学特点，从而大大增加了围手术期高血压处理的风险。

一、高血压的定义、分类及危险性评估
（一）定义和分类
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≧140mmHg和/或舒张压≧90mmHg，其中90%~95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1~3级。

（二）心血管总体危险评估
高血压患者的诊断和治疗不能只是根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的欧冠并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次。

二、围手术期高血压的病因
（一）原发性高血压
约占90%~95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。

（二）继发性高血压
约占5%~10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

（三）紧张焦虑
主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。

（四）麻醉
麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。
1. 麻醉过浅或镇痛不全；
2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；
3. 缺氧或CO2蓄积。
（五）手术操作
一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜络细胞瘤手术血流阻断前等，可引起短时血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。

（六）其他
除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

三、高血压患者术前评估及术前准备
（一）实施手术与麻醉耐受性的评价
1. 高血压的病程与进展情况 病程越长、进展越迅速，麻醉危险性越大。
2. 高血压的程度 1~2级高血压，麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≧180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。
3. 靶器官受累情况 高血压伴有重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。
4. 拟行手术的危险程度 ①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量液体移位和/或失血较多等。 ②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。 ③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

（二）权衡是否需要延迟手术
美国心脏病学会/美国心脏病协会在2007年发表的指南中指出，轻~中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，但建议重度高血压（≧180/110mmHg）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即门诊咒术的障碍。当前推迟手术只有两点理由：①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

（三）麻醉前准备

除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。
择期手术的目标： 中青年患者血压控制<130/80mmHg，老年患者<140/90mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，控制在130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降压应个体化，不可过度。
对于急诊手术患者，可在做术前准备的同时适当的控制血压。血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心内科医生共同商议解决办法。

四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响

1. 利尿药 目前主张术前2~3天停用利尿剂。围手术期严密监测血钾。
2. β受体阻滞剂 术前避免突然停用，防止术中心率的反跳。为手术期要维持此类药物使用的种类和剂量，无法口服药物是可经肠道外给药。
3. 钙通道阻滞剂 不主张术前停药，可持续用到术晨。
4. ACEI和ARB ACEI在术前不必停药，可适当调整。ARB目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。
5. 交感神经抑制剂 可乐定术前不必停用。
6. 其他 对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物。

五、围手术期高血压的麻醉管理
（一）麻醉前用药
高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视是做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮5~10mg。或劳拉西泮2~4mg。患者进入手术室后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。

（二）麻醉选择
1. 局部麻醉 局麻药中不宜加用肾上腺素，麻醉阻滞需完全，并给与适当的镇静。重度高血压患者不宜选择臂丛阻滞，易引起血压升高。蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者。连续硬膜外阻滞若阻滞较广泛时可引起血压严重下降必须控制好麻醉平面。
2. 全身麻醉 除短小手术外，大多数高血压患者咒术，选择全身麻醉较为安全，目前大多采用静吸复合全麻。静脉麻醉药中，氯胺酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。丙泊酚的心脏抑制作用和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。 因此，高血压患者麻醉一咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。
3. 联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外麻醉适用于胸腹及下肢手术。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更为平稳。

（三）气管插管与拔管时高血压的预防
插管前可采用下述方法之一：
1. 使用强效吸入麻醉药5~10分钟，加深麻醉。
2. 单次使用阿片类药物。
3. 静脉或气管内使用利多卡因1~1.5mg/kg。
4. 予以0.2~0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射。
5. 静脉注射尼卡地平10~20μg/kg，或乌拉地尔0.25~0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2~1mg/kg。
6. 静脉泵注右美托咪定1μg/kg,10~15分钟泵注完。

拔除气管插管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。
较深麻醉下拔管技术的要点如下：
1. 评估停止吸入麻醉药的时机。
2. 术毕前10分钟将气量开大至5~10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3. 静脉注射芬太尼1μg/kg。
4. 自主呼吸下呼吸次数<20次/分钟，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，胸腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。
5. 拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽器官及口咽部分泌物。
6. 拔管后唾弃下颌。如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。
7. 停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变。

六、特殊类型高血压的处理

（一）高血压急症

高血压急症一般指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）,同时伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压急症严重危及患者生命，但短时间急骤降压，又可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。初始阶段（数分钟到1h）平均动脉压的降幅不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平（160/100mmHg左右），如可耐受，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降至正常水平。

常用控制性降压方法：
1. 吸入麻醉药降压 异氟烷适用于术中短时间降压。

2. 血管扩张药降压 可选择硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、尼卡地平拉贝洛尔等药物。

（二）嗜络细胞瘤
其麻醉管理要点如下：
1. 高血压危象的处理 可用酚妥拉明快速降压，也可应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。
2. 低血压的处理 肿瘤切除中，当肿瘤静脉结扎后，由于血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。处理措施：停用扩血管药、扩容和输注儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。
3. 低血糖的处理 加强血糖监测，必要时输注葡萄糖液。

来源：《围手术期高血压患者管理专家共识（2014）》