【党爱民】高血压合并糖尿病患者的血压管理策略

党教授指出，“我国是高血压合并糖尿病及卒中高发的国家，降压达标是降低此类患者心血管事件的关键，严格的血压目标值更有利于降低卒中的发病率；在强调改善生活方式的基础上，肾素—血管紧张素系统阻滞剂（RASI）或以RASI为基础的联合治疗是优选的降压方案；干预高血压和高血糖的同时，还应强调全面管理患者并存的其他心血管病危险因素、靶器官损伤和临床疾病，以最大限度降低患者的心血管病患病率和病死率。”

党教授在文中指出，对高血压合并糖尿病患者的血压目标尚存争议。2010版中国高血压防治指南推荐一般糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标为<140/90 mmHg。2014年日本高血压管理指南和2015年中国台湾地区高血压管理指南均建议，糖尿病患者血压均应降至<130/80 mmHg。可见对于高血压伴糖尿病患者的强化血压控制，仍是亚洲地区的共识。结合我国实际情况，对于大多数中国糖尿病患者，130/80 mmHg的血压目标值是合理的，对于老年、糖尿病病程长、合并冠心病的糖尿病患者血压目标值以140/90 mmHg为宜。

党教授认为，高血压合并糖尿病患者强化生活方式管理是治疗的基石，药物治疗必须结合良好的生活方式改善，才会有良好的效果。生活方式管理包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、戒烟、适当限酒和中等强度的规律运动。良好的生活方式同样有助于血糖的控制。
在2010版中国高血压指南危险分层中，合并2型糖尿病的高血压患者为极高危人群，故对于血压≥140/90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。降压治疗的主要获益来自于血压降低本身。指南推荐降压治疗药物应用遵循的4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化，同样适用于高血压合并糖尿病患者。
2013年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南推荐利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药。对于高血压合并2 型糖尿病患者，新近更新的各国高血压管理指南和糖尿病管理指南多推荐降压药物治疗应包括一种ACEI或ARB，尤其是有蛋白尿或微量白蛋白尿时，可以在降压同时兼顾对肾脏及糖、脂代谢的益处。
糖尿病患者要实现血压达标通常需要多种药物联合治疗。各国指南多推荐在联合方案中应包括一种RASI，但应避免合并使用两种RASI。二氢吡啶类钙拮抗剂不影响糖、脂代谢，在中国人群预防卒中的作用强，ACEI/ARB与CCB联合是糖尿病患者应优选的药物联合降压治疗方案；ACEI/ARB与小剂量噻嗪类利尿剂联合也是高血压合并糖尿病患者的优选联合治疗方案。由上述优选联合治疗组成的固定复方制剂具有服用方便，长期使用改善患者治疗的依从性，而被指南推荐可用于合并糖尿病患者的初始或维持降压治疗。
对于交感过度兴奋、基础心率快的患者可考虑联合使用β受体阻滞剂。但需要注意大剂量利尿剂、β受体阻滞剂对糖、脂代谢的不良影响。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。

合并2型糖尿病的高血压患者，往往同时存在其他的心血管危险因素，如血脂异常、肥胖和靶器官损害等。在干预高血压和高血糖的同时，应强调加强对其他危险因素的综合管理和阿司匹林的使用，以降低2型糖尿病患者的整体心血管风险。目前指南推荐对糖尿病合并高血压患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应控制到<1.8 mmol/L或较基线下降50%以上；糖化血红蛋白降低至7%以下；对有蛋白尿的患者，推荐大剂量ACEI或ARB 治疗，尽可能将尿蛋白排泄量降低至30 mg/d以下，以最大限度地降低高血压合并糖尿病患者心血管事件的发生率和死亡率。

来源：党爱民，吕纳强. 高血压合并糖尿病患者血压管理策略. 中国循环杂志, 2015, 30: 721-722.