入院信息

日期：2016年6月16日 1点50分

患者基本信息：华X，男，45岁7月

主诉：胸闷胸痛8小时

入院诊断：

1、冠心病、急性冠脉综合征？

2、主动脉夹层？

3、低钾血症

 

病 例 介 绍

现病史：

入院前8小时，患者于活动中突然出现胸闷胸痛，呈胸前区持续闷痛感，伴明显气促、大汗，无明显放射性疼痛，无恶心呕吐，无晕厥黑矇，症状持续1小时左右稍有缓解，但胸闷胸痛仍较明显，立即到当地医院就诊，给予相关处理，无明显改善，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性冠脉综合征”收入CCU治疗。

患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠可，二便正常

 

既往史：否认高血压病史（自诉未测量过血压），否认糖尿病病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。

 

体格检查

T：36℃，P：79次/分，R：20次/分，BP 220/134mmHg。

神志清楚，痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。

 

辅助检查

急诊心电图显示：“广泛胸前导联ST段抬高，T波倒置”

◆血钾：4.45mmol/L，

◆尿钠素（NT-proBNP）：460pg/ml （0-88） 

◆肌钙蛋白-T: 31ng/L。

    

心脏彩超

1、左房稍大，余房室大小正常；主动脉明显增宽。主动脉弓降部近端未见明显异常。

2、室间隔明显增厚（IVS 14mm） ，左室后壁稍厚（LVPW 12mm），左室壁搏幅正常，未见明显室壁节段性运动异常。

3、左室流出道前向血流未见明显加速。

4、心包未见积液；

5、左室收缩功能侧值正常。

 

夹层动脉瘤CT

CTA示：主动脉壁内血肿，起自升主动脉根部，至降主动脉下段，并累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉起始处，主动脉弓水平壁内血肿内见团片状低密度影，并见内膜小破口，增强见造影剂由破口进入壁内血肿，考虑局限性夹层？或其他，请结合临床。脾动脉稍迂曲。心脏稍增大，心包少许积液或心包增厚，主动脉壁少许钙化。双肺少许炎症，下叶为主。双侧胸腔少许积液或胸膜增厚。肝左外叶小囊肿。肝右后叶钙化灶。左肾囊肿。

 

实验室检查

 

 

患者诊断

◆急性主动脉壁内血肿伴局限性夹层形成

◆高血压病3级 极高危

 

诊疗经过

药物及其他处理

◆急诊心脏外科会诊，意见：患者以主动脉壁内血肿为主，仅见局限性夹层，目前可内科保守治疗，治疗过程中出现胸痛加重，夹层进展再考虑外科手术治疗。

◆口服药物：

 

药物名称	服用剂量	服用频率
硝苯地平控释片	30mg	bid
培哚普利	8mg	qd
瑞舒伐他汀	10mg	qn
安定	2.5mg	tid

◆静脉药物：艾司洛尔（用法见后）、乌拉地尔

◆其他：肌注吗啡止痛

 

爱络使用记录

◆使用方法：持续静脉泵入

◆使用时间及剂量：

   2016年6月16日 500mg+NS至50ml

   10ml/h→15ml/h →20ml/h →25ml/h

   2016年6月16日至19日 25ml/h 维持

   2016年6月20日调整剂量为15ml

   2016年6月21日调整剂量为25ml（降压后反射性心率加快）

 

住院期间心率变化

 

病情转归

◆2016年6月21日转入心内科普通病房，患者一般情况可，稍感乏力。未诉胸闷及胸痛，无呼吸困难，无咳嗽及咳痰。

◆主要体征：T：37.5℃，P 62次/分，R：20次/分，BP：142/90mmHg

 

主动脉壁间血肿

◆主动脉壁间血肿(Intramural hemorrhage，IMH)是发病率较低的一种心血管疾病，既往曾有学者将其作为主动脉夹层的特殊类型或先兆病变来看待，随着对本病认识程度加深，目前认为本病为一种独立的疾病，其与主动脉夹层、穿透性粥样硬化主动脉溃疡统称为主动脉综合征。

◆本病治疗原则同急性冠脉综合征类似，以降压缓解胸痛为主要治疗目的。常采用的手段包括药物治疗、手术治疗及介入治疗，首先，由于患者多伴有高血压，药物治疗通常以β受体阻滞剂联合血管扩张剂为主。

 

参考文献：

主动脉壁间血肿的诊疗进展[J]. 海南医学,2014,06:854-856.

主动脉壁间血肿的诊断与治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2014,05:690-692

 

小结与讨论

◆β受体阻滞剂通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低血压，能减轻血液对主动脉壁的剪切力，同时降低交感兴奋产生的不良效应，是急性主动脉综合征治疗中相当重要的药物。

◆口服β受体阻滞剂起效较慢，在急性主动脉综合征的急救治疗中，推荐尽早使用静脉β受体阻滞剂，以期能迅速起效，尽快控制症状，降低早期死亡率。

◆若血压心率能耐受，可考虑初始给予静推负荷量以尽快达到足够的血药浓度。

◆该例患者年龄不大，一般情况较好，对β受体阻滞剂耐受性较好，使用中我们逐渐加大了给药量，直到患者心率血压稳定在我们的目标范围内。

◆该患者在降压的同时出现了反射性的心率增快，我们及时加大了β受体阻滞剂的剂量，抵消了心率增快带来的不良效果。

◆对急性主动脉综合征的患者，静脉β受体阻滞剂起效快、耐受性好，控制心率、血压稳定，在无禁忌症的情况下可积极考虑使用。

 

作者简介

 

姓名： 魏欣

单位：四川大学华西医院

科室：CCU

联系方式：gates-w@163.com

学术兼职：

中国医师协会心脏重症青年委员

中国医师协会高血压专委会青年委员

四川医师协会心血管分会青年委员

擅长领域：高血压及心脏重症的诊治

 

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