冠心病的诊断：理论有依有据
1、心绞痛的诊断：典型的心绞痛症状和下述某一项结合：
1)发作时ECG动态改变（心电图诊断冠心病的重点）；
2)负荷试验阳性；
3)心绞痛发作；
4)冠脉CT；
5)冠脉造影。
其中典型劳力性心绞痛的特点可总结为：“saves”，具体含义见下图：
因此，我们可以根据“saves”这一单词快速记住，但临床运用时，很多患者属于不典型症状，故而我们容易走进误区，详情请浏览下文。
2、急性心肌梗死的诊断（至少具备以下2条）：
1)缺血性胸痛的临床病史;
2)心电图的动态演变;
3)心肌坏死的血清心脏标志物浓度的动态改变（此项为确诊的重要指标）。
冠心病诊断的四大误区
1、对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊
常见的误诊情况表
2、对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊
1）心脏神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛
2）急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎
3）肥厚型梗阻性或非梗阻性心肌病
4）消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝等
5）老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足
6）带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难
3、对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊
1）非特异性ST-T改变：忽视动态变化，特别是短期内的改变；
2）早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高，常发生在年轻男性，一般心电图没有大的动态变化，可通过查心肌酶学（结果是阴性）来予以鉴别；
3）心肌肥厚：继发性ST-T改变，可呈现典型的缺血性心电图，通过心脏彩超可发现心肌肥厚；
4）束支阻滞：继发ST-T改变，往往很难鉴别，需要和既往的图片进行对照；
5）心脏神经官能症：可出现广泛导联ST-T改变，随着患者症状和情绪的改变，心电图也会有相应的改变，我们需要通过症状、病史加以影像学辅助来进行判断。
4、对特殊疾病认识不足，造成误诊
1）肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别，典型的可通过心脏彩超来鉴别，像心尖部肥厚等不典型的心肌病就需要我们仔细探查辨别，尤其是冠脉造影已经排除心肌缺血的情况下；
2）肺栓塞：近年来已经成为常见病，表现为明显胸痛，咳嗽、咳血，多有静脉血栓栓塞症病史，典型ECG变化出现晚、临床较少见到。胸片、肺通气灌注、超声心动图、肺血管CT等有助于鉴别。
结合以下病例，警惕诊断误区
病史资料
患者，男，69岁，以心功能不全首诊入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38%。植入支架后症状明显改善。考虑诊断：冠心病
病史资料
患者，男，65岁，劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天，在外院诊断为冠心病、心绞痛。经休息、吸氧、静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心、呕吐，遂转入我院。查体：T37.5℃，P98次/分，BP135/85mmHg，心肺（-），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（+），ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF水平下移0.75~1.0mv，T波低平。血常规示WBC 9.8×109/L，N 0.75，腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。考虑诊断：急性胆囊炎？
病史资料
患者，男，56岁，间断胸闷、胸疼半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示ST V1~V5下移0.05mv，无明显动态变化。冠脉造影未发现异常。考虑诊断：高血压
病史资料
患者，男，55岁，阵发性胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊断为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。查体：BP120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。辅助检查：ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦或倒置，ST V3~V5下移0.1~0.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性梗阻型心肌病，给予地尔硫卓、美托洛尔，症状缓解。考虑诊断：肥厚型梗阻型心肌病
专家简介
男，1964年出生，中共党员。1986年分配至山东医科大学齐鲁医院心内科工作至今，为山东省首届心血管病学专业博士生，曾在美国hartford医院进修学习。目前担任主任医师，教授，博士生导师，山东大学齐鲁医院心内科副主任。兼任中华医学会心血管病分会基础研究学科组常务副组长，全国医药卫生人才维权法制学术委员会常务委员，山东医学会心血管病学专业委员会秘书。 临床一线工作25年，有丰富的临床经验。特别是在高血压，高血脂，冠心病，心力衰竭的防治方面具有较深造诣。承担多项国家、省级课题，发表数百篇科研论文，获多项国家、省级科技进步奖。已培养博士、硕士生26名。
