纵观指南更迭史，基于循证试验，指南的修订十分必要，但临床实践是否与指南要求依然存在差距？现总结会议期间报道，与大家一起分享心衰指南的执行现状，总结经验并汲取教训。
执行现状
Mahler调查表明，对心衰治疗指南的依从性与心脏事件的下降直接相关，这一发现可鼓励医生更加遵循指南来指导临床实践。那么，真实世界中，住院或急诊心衰患者对欧洲指南的依从性如何？ESC心衰长期注册研究评估了欧洲心衰指南对药物和非药物治疗的推荐在临床实践中的执行情况。这项前瞻性、观察性研究在21个欧洲和地中海国家211家心脏病中心开展，从2011年5月至2013年4月，共纳入12 440例患者，其中40.5%为急性心衰，59.5%为慢性心衰。
结果显示，急性心衰治疗存在异质性，慢性心衰药物治疗主要是按照指南推荐。在射血分数降低的慢性心衰患者中，肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用率分别是92.2%、92.7%和67.0%。当考虑到非依从性原因，RAS拮抗剂、β受体阻滞剂和MRA处方不足的比率分别为3.2%、2.3%和5.4%。约30%的患者使用了这些药物的目标剂量，但近2/3的患者未达到目标剂量。装置植入治疗具有临床指征却未被植入的原因与医生对指征的不确定性、患者拒绝或医疗花费有关。
图1. 射血分数降低心衰患者未使用推荐治疗的原因
图2. ICD和CRT植入率及未植入原因
经验与教训
● 普通心衰患者的特征与RCTs注册心衰患者的特征有巨大不同。
● 在药物处方和药物剂量方面，指南推荐治疗不一定是最理想的。真实世界性证据显示，指南推荐治疗离“最佳治疗”还相差甚远。
● 非心血管因素导致心衰再住院的发生率非常高且频繁。
● 心衰患者的医疗花费非常高，主要是住院花费，药物费用不到总花费的10%。
● 指南推荐处方率令人满意，但推荐剂量的执行欠缺。
● 医疗健康体系在本国及各国指南执行中发挥重大作用。
● 提高指南执行率可降低再住院风险及相关费。
总结
ESC-OECD分析显示：不同国家治疗模式有一定的变化；不同国家治疗模式变化具有重要意义；不适当的处方会影响患者的临床结局和医疗花费；更加深入理解医疗系统对指南在国内及不同国家应用执行中的重要作用；深入体会指南，有助于医疗决策者制定更加有效的治疗方案，提高医疗质量，提高患者临床结局并降低医疗费用。
专家简介
擅长疾病
专长于心力衰竭、冠心病、高血压和心肌病的诊断与治疗。
从医历程
科主任，教授、主任医师，博士研究生导师。1983年毕业于第一军医大学，1989年第二军医大学内科学硕士毕业后分配至南方医院心血管内科工作。1994-1996年在美国科罗拉多大学医院内科访问学者。专长于心力衰竭、冠心病、高血压和心肌病的诊断与治疗，对心血管急危重症和疑难病例有较高的救治能力。
科研情况
曾获美国内科医师学会授予的“优秀研究员奖” 及国际肾脏病协会授予的“国际研究员培养奖”，全军医药卫生青年优秀论文一等奖、军队医疗成果二等奖2项、全军科技进步三等奖2项和广东省科技进步三等奖1项。发表论文100余篇，其中以第一或通讯作者在J Clin Invest 、Circulation等国际顶级学术期刊发表论著。
学术任职
中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会高血压专业委员会常委，广东省医学会心血管病学分会副主任委员，广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员，中华医学会健康管理学分会抗衰老专业学组成员，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金专家委员会委员；《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》和《广东医学》等杂志编委；国家自然科学基金、国家“863”项目评审专家，国家科学技术奖励评审专家库成员，中华医学科技奖评审委员会委员。国家卫生部心血管执业医师考官。
