急性心力衰竭(急性心衰综合征)
病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍
诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物
急性心力衰竭成为＞65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰,大部分为原有心衰的急性加重。
急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%。
急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因
（据调查，我国心衰死亡患者有59%是死于急性心力衰竭）
急性心衰治疗的目标
急性心衰的抢救与治疗首先要达到稳定血液动力学状况的即刻目标；改善远期预后。赢得治疗时机，能够让医生做出更充分的准备和综合性治疗方案
急性心衰治疗流程
正性肌力药物的种类及在心衰治疗中的地位
洋地黄类正性肌力药物（Ⅱa,C）
非洋地黄类正性肌力药物
Øβ肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺 (Ⅱa,C)
Ø磷酸二酯酶抑制剂：米力农 (Ⅱb,C)
Ø细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦 (Ⅱa,B)
洋地黄类正性肌力药物（Ⅱa,C）
Ø1997年发表的DIG试验 ：地高辛确能缩短因心衰加重而入院的住院时间，但因心衰恶化而死亡发生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消，所以总死亡率两组同。
ØPROVED试验和RADIANCE试验结果显示：地高辛能改善症状和心功能，对总死亡率的影响为中性。
DIG 研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是利尿剂和ACEI。
一级终点是总死亡率；二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）。
DIG研究结果（1991-1993）: 
洋地黄在心力衰竭时的应用要点：
v地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和b-受体阻滞剂联合应用。
v地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。
v地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。
v虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。
v与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。
β受体激动剂
多巴胺(dopamine) 及多巴酚丁胺(dobutamine)
多巴胺
多巴胺是合成去甲基肾上腺素的前体
Ø<3μg·kg-1·min-1时, 兴奋多巴胺受体，使肾动脉扩张,肾血流滤过率增加、有利尿作用。
Ø3～5μg· kg-1·min -1时, 兴奋β1受体,增加心肌收缩力和心输出量,降低外围阻力。
Ø>5μg·kg-1·min-1时, 主要兴奋α和β1 受体, 心输出量增加,动、静脉收缩,外围阻力加大，血压上升。
适用于:
v难治性、终末期心衰
v低血压或少尿的心衰
v心源性休克
v心脏手术时及手术后急性心衰
连续使用4-7天后可产生耐受性
多巴酚丁胺
v多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类药物,有较强的正性肌力作用。
v药理作用:选择性β1 受体激动剂,对β2受体及α受体作用较弱。
v静注速度 2.5 ～ 10μg·kg-1·min-1，可使心力衰竭患者心肌收缩力加强,心输出量增加；左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。
多巴酚丁胺：通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
多巴胺：有增加左室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。
磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)
米力农的血流动力学作用：
v血流动力学作用：
1、通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥正性肌力作用。
2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷。
3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。
v常规剂量时改善血流动力学的效果： CI ↑24%～42%、PCWP ↓24% ～33%、外周血管阻力 ↓24% ～33% ,增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状
v该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改善越明显
米力农与β受体激动剂比较：
米力农的循证医学研究:
米力农与多巴酚丁胺治疗终末期心衰患者预后对比:
短期静脉应用米力农并不增加死亡率:
OPTIME-CHF 研究
重度心衰(NYHA III or IV) ：n=951,随机双盲安慰剂试验
v米力农： 静脉0.5 μg /kg /min 48h (n=477),；安慰剂：n=472
v中位随访：60 d；60-day mortality (10.3% vs 8.9%; P=0.41)
v结论：短期静脉应用米力农并不增加死亡率。
米力农临床适应症：
v米力农适合于治疗急性心衰,尤其是心脏手术后因心肌抑制所致的收缩性急性心衰（外科术后低心排综合症）
v慢性心衰急性恶化时可做短期辅助治疗。
v肺动脉高压（PH）合并右心功能不全 。
左西孟旦：
左西孟旦作用机制小结：
Ø Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力
Ø ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张
Ø 轻度抑制磷酸二酯酶作用
LIDO 研究设计：
Ø 研究人群
203例严重低排心衰患者（LVEF≤0.35，心指数<2.5L/min/m2，肺楔压>15mmHg） 随机、双盲、 分为左西孟旦组（n=103）和多巴酚丁胺组（n=100）
Ø 用药方法
左西孟旦：24μg/kg，10min静推，0.1μg/kg/min 24小时
多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min持续静点
Ø 研究终点
一级终点：24小时血流动力学改善，主要指标为心排量≥30%，肺楔压降低≥25%
LIDO 研究：一级终点： 
LIDO研究——左西孟旦提高患者长期生存率
LIDO研究：安全性良好
CASINO试验 ：
600例急性失代偿性低心排心衰的患者随机比较左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂的疗效，
主要终点为死亡和因心衰恶化再住院。
结束6个月时，左西孟旦299例明显获益。死亡率左西孟旦 15.3%，多巴酚丁胺 24.7%，安慰剂组 39.6% （P <0.05）,故试验提前终止。
LevoRep研究：
Ø 多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究
Ø 院外严重心衰患者间歇重复注射左西孟旦的有效性和安全性
（欧洲心衰大会，里斯本 2013）
研究方案：
入组了120例 III或Ⅳ级患者，在最佳治疗的基础上至少稳定3个月，平均年龄70岁，1/3为女性，LVEF=24%。
研究为26周，包括6周治疗和20周的随访，间歇给药，每2周给药1次。
【主要终点】
一级终点：
* 24周时6分钟步行距离增加20%以上
* 生活质量提高15%
二级终点：
* 8周和24周时无事件（心血管死亡和心衰住院）生存率
* 6分钟步行距离和生活质量
* 心血管死亡（分为心律失常死亡和心衰死亡）
结果：
Ø8周和24周时6分钟步行距离和生活质量2组无差异
Ø 24周时无事件生存率（死亡、心脏移植、左室辅助装置或急性心衰）左西孟旦组显著高于对照组（ 17.4% versus 35.1%, P=0.037 ）
Ø8周时proBNP左西孟旦组显著低于对照组（ 45.5% versus 23.3%, P=0.006 ），24周时2组无差异
Ø2组总体不良事件无显著性差异（左西孟旦组 25% vs 对照组16%, P=0.26)，左西孟旦组有低血压倾向(24% vs 14%, P=0.25)，但未达到统计学差异
荟萃分析重复使用左西孟旦显著降低死亡率：
间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识： 
来自15个国家的30位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐。
间断重复应用左西孟旦的适应症：
钙增敏剂不简单的正性肌力药：
左西孟旦的临床研究：
左西孟旦能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂（‖a,B），将成为心衰药物治疗中的一个重要选择
正性肌力药物使用的注意事项
（1）是否用药不能仅依赖1、2 次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现
（2）血压降低伴低CO 或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用
（3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗
（4）进行严密的心律和血压监测，警惕可能的不良反应
（5）血压正常而无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用
专家简介
白玲，女，医学博士、硕士生导师，主任医师，从事心血管专业工作21年。擅长疑难心力衰竭患者病因诊断、长期随访治疗和心血管急、危、重症的救治。担任中华医学会心血管分会第九届委员会心力衰竭学组委员、中国中西医结合学会第一届血管脉络病专业委员会委员、陕西省医学会心血管内科分会第5、6、7届委员会秘书兼委员、中国医师协会重症医学医师分会心脏重症委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会委员。
