入院信息
◆患者男性，41岁，因“劳累后心前区疼痛件胸闷、乏力3年余”为主诉于2016年7月20日入院。
◆入院体格检查：体温：36.8℃，脉搏：68次/min，呼吸：16次/min，血压：116/68 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动不可明视，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜区未及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查
◆2016年7月22日心电图：窦性心动过缓，45次/min，PR间期延长，224ms。
◆2016年7月22日心脏B超示：左室舒张功能减低，升主动脉及主动脉弓、降主动脉粥样斑块形成。
◆2016年3月15日冠状动脉造影示：前降支远段心肌桥，收缩时90%狭窄。
影像学资料
入院诊断
入院诊断
◆冠状动脉粥样硬化性心脏病
◆不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级(NYHA)
◆高血压病III 级（极高危组）。
修正诊断
◆先天性心脏病，冠状动脉心肌桥
◆不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级(NYHA)
诊治经过
◆入院后完善各项检查，无明确手术禁忌，于2016年8月1日15：00在脱泵（心脏不停跳）下行前降支心肌桥松解，冠状动脉搭桥术，术中见心脏明显扩大，收缩乏力，左心为主，前降支中段见一长约10mm,厚约2mm心肌桥，管壁正常，左侧乳内动脉前向血流佳。
◆游离左侧乳内动脉备用。松解前降支中段肌桥，行LIMA-LAD吻合，手术过程平稳，于17：00返回心外科监护室。入室后患者生命体征平稳，于2016年8月2日0：30无诱因出现室速，件血压下降，立即予心肺复苏。
一次性多功能除颤电极片
药物应用
胺碘酮150mg 静推，并持续微泵维持，300mg/50ml，10ml/h微量泵泵入，室速发作无明显改善，后给予艾司洛尔800mg/h微泵泵入, 室速发作次数开始减少，于3：40终止发作，后艾司洛尔200-300mg/h 微泵维持。胺碘酮3ml/h微量泵泵入。补充钾、镁，维持电解质及内环境稳定，共给予除颤/电复律治疗16次。
镇痛、镇静
◆充分镇痛、镇静：舒芬太尼100ug+力月西50mg+苯磺顺阿曲库胺10mg/50ml，微量泵泵入15ml/h
◆发作终止后，改为舒芬太尼100ug+佑美托咪啶200ug/50ml，10ml/h泵入
◆脱离呼吸机时，逐渐减停
术后心电图
术后当晚
脱离呼吸机后
转 归
◆患者于2016年8月4日拔除气管插管
◆2016年8月5日撤除IABP，2016年8月6日转出监护室
小 结
◆本病例有如下特点：患者为中年男性，冠状动脉搭桥术后，有缺血再灌注损伤。缺血再灌注可致细胞膜离子通道的构型最终改变，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种恶性心律失常。
◆在电风暴急性发作期，尽快的电复律和抗心律失常药物的应用，终止室速或室颤，恢复有效的血流动力学，为后续治疗赢得机会，特别是大剂量β受体阻滞剂的应用可有效的控制电风暴的发作，且β受体阻滞剂可以使动作电位恢复曲线平滑，降低传导速度，把多子波室颤转化为局灶性的慢室颤。
◆2006年ACC／AHA／ESC的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》指出β受体阻滞剂是“心室电风暴”一线治疗药物，兼有阻断钠、钙内流及钾外流的作用，同时抑制交感神经中枢，抑制其过度激活．提高室颤阈值，降低病死率。
◆本例病例在应用胺碘酮无效时及时改用大剂量艾司洛尔，终止了电风暴，并且未出现血流动力学恶化的不良后果。
◆发作终止后，继续静脉泵入艾司洛尔维持3-5天，一般维持治疗1周，改用口服β受体阻滞剂治疗。小 结
救治体会
◆心室交感电风暴是心源性猝死的重要机制，发病急、病情重、复苏难、病死率高，因此应迅速识别、及时救治，以尽快挽救患者生命，降低病死率。
◆心室交感电风暴最常见的原因是心肌缺血或心肌梗死，在救治时尽早应用主动脉内球囊反搏给予机械辅助，保证冠脉供血。
◆在除颤/电复律治疗时，给予有效的心外按压，保证重要脏器的血供。
◆除颤/电复律可应用一次性多功能除颤电极片，这样可以保证每次除颤/电复律的有效性，节约时间，还可以防止多次电击导致皮肤的灼伤。
◆镇痛、镇静足量，避免早清醒，高应激，增加交感神经系统的兴奋性。
◆给予综合治疗，保证供氧，改善心功能，可以改善预后。本例患者抢救成功，
无并发症，获益于综合有效的抢救措施，为以后的患者积累了一些宝贵经验。加重考虑感染加重
患者最终情恶化考虑感染加重
作者简介
姓名：孟树萍
单位：河南省人民医院
科室：心血管外科重症、 监护室
学术兼职：
中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常务委员
中国心胸血管麻醉学会心血管外科围术期医学分会常务委员
河南省呼吸与危重症学会重症医学分会第一届委员会常务委员
河南省医师协会第一届心血管外科医师分会委员会委员
河南省医学会重症医学分会第三届委员会委员
河南省医师协会首届重症医学医师分会委员会委员
河南省医学会重症医学分会第二届呼吸学组委员
擅长领域：
熟练掌握各种心脏病外科围术期的各种临床管理，床旁可完成深静脉穿刺、动脉穿刺、气管插管、经皮气管切开术等高技术含量操作。并将体外膜式氧合器（ECMO）应用于心脏术后难以脱离体外循环或术后严重低心排综合征。可完成心脏术后左心室辅助（Impella）及右心室辅助（离心泵）的围术期的管理。熟练应用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗成人心脏病术后脱机困难、低心排，冠心病术前恶性心律失常、心肌梗死等危重病例。应用吸入NO治疗肺动脉高压、术后低氧血症、ARDS，将床旁连续血滤(CRRT)应用到术后肾功能不全、高容量性低心排、难治性低氧血症，水、电解质、酸碱紊乱的患者。熟练掌握疑难先心病如中央分流、B-Ts分流、Glenn、Fontan、Swicth、Banding等围术期的管理，能及时判断术后体循环、肺循环的匹配情况。
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