◆病史资料
◆26岁，男性
◆因“咳嗽10余日，加重1周”入院
◆现病史：患者10余日前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰、头晕、恶心、呕吐等不适。1周前感觉症状加重，与体力活动相关，休息后可缓解。夜间无法平卧。5月31日因呼吸困难来我院呼吸科门诊就诊，胸片提示心脏扩大，遂收入我科治疗。
◆既往史：既往体健，发现高血压1年余，具体不详，未服药治疗。
◆烟酒史：无
◆家族史：父亲因癌症去世，母亲患高血压病2级，多位直系亲属患高血压。
入院体检
◆入院时体格检查：BP250/130,HR135bpm，端坐呼吸，不能平卧，颈静脉未及明显充盈，双肺可及散在湿啰音，奔马律，未及明显心脏瓣膜杂音，腹部，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
主要实验室检查结果
◆大生化：Bun 28.53mM，Cr 872.5μM，TC 3.85mM，LDL-C 4.37mM K 2.22mM，Na 130.1mM Ca 2.07mM Cl 93.2mM
◆血常规：WBC 13.9G/L N% 76.6%
◆心脏彩超：LA 4.7 LV5.0 IVS1.3 RA3.8 RV3.8 EF%49.左心增大 左室壁增厚
◆肾脏彩超：双肾实质弥漫性病变
初步诊断
◆肾性高血压 高血压性心脏病 急性左心衰
◆尿毒症
◆低钾血症
◆肺部感染
治疗经过与方案制定
◆血液透析：6月4日起开始隔日透析，逐渐增加脱水量。
◆补钾
◆抗感染治疗：6月5日头孢哌酮他唑巴坦钠，6.9头孢唑肟6.14 莫西沙星。
诊疗过程中遇到的3个问题
◆顽固性低钾血症
◆心率控制
◆发热
◆顽固性低钾血症
▷思路：摄入不足？丢失过多？血钾重新分布？
▷考虑病因：醛固酮增多症
▷RAAS:REN 55 AII 242 ALB 330 ARR 6
▷肾上腺CT 肾动脉CTA均未见明显异常
▷内分泌紊乱？催乳素异常升高
▷MRI发现垂体微腺瘤
◆应对低钾的措施
▷逐渐加量螺内酯40mg tid
▷每日补氯化钾5-6g
▷溴隐亭2.5mg bid
治疗过程中血钾变化情况
◆强化β受体阻滞剂用药，加强心率控制，导致心衰加重
▷患者入院后血压逐渐得到控制，但是心率始终高于110bpm，且每日大量出汗，为交感神经高度兴奋表现。
▷心衰在美托洛尔加量至142.5mg/d后逐渐加重，6月7日再次急性发作左心衰，满肺湿罗音。
应对措施
▷减量美托洛尔，加大透析脱水量，加强抗感染治疗
▷在患者心衰缓解2天后，给患者加用伊伐布雷定，逐渐恢复美托洛尔的使用（伊伐布雷定有效增加患者对β阻滞剂耐受）。
▷患者目前心率已控制于70bpm左右，美托洛尔用量为142.5mg/d，拟于下次复诊时加至190mg/d的靶剂量。
◆发热
发热从6月5日开始，考虑透析引流管相关性感染，多次从透析管内抽血培养成阴性。
应对措施
▷复查肺部CT，多次查血培养，加强抗感染治疗
▷体温逐渐控制，血常规、CRP均显著下降
病程中感染加重：体温较前显著升高，再次使用莫西沙星无效，血培养提示MARSA阳性。
▷实行接触隔离。给予替考拉宁3日后，体温控制不佳，遂改用利奈唑胺5天后，体温逐渐控制，再次降为替考拉宁，体温正常持续1周后停用抗生素。期间给予血浆、白蛋白等支持治疗。
治疗过程中感染相关指标变化情况
出院后服药方案
| 药物名称 | 服药剂量 | 服药频率 |
| 美托洛尔 | 142.5mg | qd |
| 硝苯地平 | 30mg | tid |
| 特拉唑嗪 | 6mg | q8h |
| 奥美沙坦 | 20mg | q12h |
| 伊伐布雷定 | 5mg | bid |
出院1月后复诊
◆一般情况良好，未再次发生胸闷、呼吸困难、咳嗽等不适。
◆大生化：Bun 10.55mM，Cr 615.3mM，K4.2mM，LDL-C 2.32mM
◆心脏彩超：LA5.6 LV6.0 IVS1.3 RA3.6 RV3.5 EF%54%（较初诊时左心增大，射血分数稍上升）。
◆心率血压控制良好：血压130/80mmHg，心率72bpm。
◆恶性高血压诱发心衰的控制：多种药物的联合应用，有效控制血压，同时关注心率，使用伊伐布雷定提高β阻滞剂耐受，抑制交感兴奋，预防心衰再次发作。
◆血钾紊乱的控制：积极寻找病因，密切观察肾功能电解质变化，给予针对性治疗。
◆感染的控制：积极寻找感染灶，根据药敏针对性抗感染治疗。
如何提高心衰患者β阻滞剂的耐受能力？
◆国内外指南均推荐心衰患者应逐渐将β受体阻滞剂加量至最大耐受剂量，由于其负性肌力作用，难以达到靶剂量。
◆伊伐布雷定为提高心衰患者β阻滞剂的耐受，提供了有力的支持
作者：
廖梦阳
华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科
