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病 例 汇 报
现 病 史
患者某某，男，51岁
主诉
反复发热3个月，胸闷20余天
现病史
◆感冒后流涕、咳嗽、咳痰，体温最高39.5℃；
◆胸闷、憋气，伴胸痛，夜间不能平卧，左侧卧位严重；
◆饮食睡眠差
◆当地医院营养心肌、抗感染治疗，控制不佳
既 往 史
◆冠心病1年：拜阿司匹林（100mg qd）、波立维（75mg qd）
◆高血压40年：SP最高达220mmHg，利血平（0.1mg qd），控制良好
◆吸烟：35年，50支/天
◆饮酒：35年，600g/天
◆家族史：其父高血压，其母冠心病
体 格 检 查
◆T：36.7℃ P: 90次/min R： 25次/min BP：141/75mmHg W：65kg
◆贫血貌，精神差
◆专科查体：
心律齐，A2闻及DM
双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿啰音
辅 助 检 查（术前实验室）
术前UCG对比
◆主动脉瓣回声增强，二叶式分布
◆主动脉无冠瓣上探及条索状回声，有一定活动度，10mm×4mm
◆无冠瓣瓣上破入主动脉后壁，破口约8mm，向左心腔内形成无回声区约◆13mm×16mm
辅 助 检 查（术前UCG）
◆主动脉瓣赘生物，可疑瓣周脓肿
◆主动脉瓣返流（中重度）
◆主动脉瓣狭窄（轻中度）
◆二尖瓣返流 （中度）
◆三尖瓣返流 （中度）
◆肺动脉高压 （中重度）
◆心包积液 （少量）
◆双侧胸腔大量积液
◆全心扩大
◆双侧颈动脉及双侧股动脉多处粥样斑块形成
辅 助 检 查（术前CT）
◆冠状动脉CTA: 冠状动脉硬化并多发狭窄、LAD中段浅肌桥
◆主 动 脉 CTA: 主动脉粥样硬化、主动脉瓣增厚并钙化、主动脉根部假性动脉瘤可能、双侧胸腔积液、双肺组织部分膨胀不全、心包积液
辅 助 检 查（CAG）
◆手术当日先行冠脉造影
◆LM未见明显异常
◆LAD近段狭窄30%
◆LCX近段狭窄60%
◆RCA近段狭窄40%，远段狭窄20-30%
外 科 手 术
◆手术：感染病灶清除+主动脉瓣环成形+主动脉瓣置换
◆主要过程
10:45am 全麻体外循环： AO 阻断 86min，CPB 118min
1.术中探查：心脏增大以左室为主，升主动脉D38mm，主动脉根部红肿，可 触及震颤；主动脉瓣二叶化畸形，瓣口狭窄关闭不全，瓣缘有赘生物，交界钙化；主动脉瓣上、左冠窦内右后方破损D25mm，后突形成脓腔，主动脉瓣环破坏
2.处理措施：切除瓣叶，清理病灶，NS、碘伏冲洗，自体心包修补破口及瓣环成形；间断褥式14针置换23号St.Jude双叶机械瓣；缝合主动脉切口；开放循环，电除颤1次心脏复跳，窦性心律，辅助循环停机顺利
3.止血关胸平稳
术 后 第 一 阶 段
◆术后1d： 苏醒，恢复自主呼吸
T 37.9℃，HR 98次/min，R 23次/min，BP 157/94mmHg，SaO2 100%，窦性心律，右肺呼吸音偏低，无干湿啰音，心包纵隔引流180ml，尿量1830。
◆术后2d：神志清，精神好
T 36.1℃，HR 85次/min，R 21次/min，BP 144/87mmHg，SaO2 100%，窦性心律，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心包纵隔引流150ml，尿量2950。
◆术后3d：生命体征平稳
T 36.1℃，HR 70次/min，R 18次/min，BP 137/81mmHg，SaO2 99%，窦性心律，心包纵隔引流100ml，尿量3190。
◆术后4d：一般状况良好，转入普通病房
T 36.0℃，HR 70次/min，R 16次/min，BP 131/82mmHg，SaO2 97%，窦性心律，心包纵隔引流100ml，尿量3460。
术 后 第 二 阶 段
◆术后5d：
生命体征平稳，一般状况良好，华法林抗凝
血生化 K 4.5, Na 131，余正常范围
心脏彩超：心脏功能良好，人工瓣膜启闭正常，无心包胸腔积液
◆术后6d：
4:20am突发神志丧志，床旁胸外心脏按压，室颤，360J电除颤，三肾、利多卡因、可达龙、小苏打，可恢复窦律，但难以维持，急症气管插管，转入CSICU；
5:21am恢复窦律，BP70-80/30-40mmHg，DA、肾上腺素、去甲肾大剂量维持，尿少
抢救后：压眶有反应，呼之不应，双侧瞳孔不等大，对光反射消失
床旁UCG：主动脉机械瓣启闭正常，CWmaxP 48mmHg，LV46mm
ECG ：Q-T间期延长，双峰T波
神经内科：颅脑CT检查，营养脑神经、醒脑静、欧兰同，甘露醇、速尿
心内科：脑血管意外或电解质紊乱？纠正电解质紊乱，颅脑CT
CT检查途中再次室颤：
胸外按压、电除颤、可达龙、利多卡因，恢复窦律，除外脑出血
8:50am再次室颤：
电除颤窦律，不能维持，反复室颤，可达龙、利多效果不明显
心内科：
电解质已纠正仍反复室颤，交感电风暴
艾司洛尔60mg iv，0.12mg/kg.min微泵维持，MgSO4
10:38am再次室颤：
电复律窦律，期间清醒，血K 4.7，pH偏碱
镇静+肌松，降温，精氨酸纠碱，调整正性肌力药DA12.5ug/kg.min，小剂量副肾、去甲
HR72-80次/min，BP100/60mmHg，SaPO2100%
术 后 第 三 阶 段
◆术后7d：
呼吸机辅助通气，FiO2 44%，SIMV模式
T 38.1℃，HR 80次/min，R 21次/min，BP 123/61mmHg，SaO2 100%， 窦性心律，双肺无干湿啰音，心包纵隔引流180ml，尿量好
◆术后8d：
神志清，精神好，恢复自主呼吸
T ℃，HR 78次/min，R 21次/min，BP 155/61mmHg，SaO2 98-100%，窦性心律，双肺无干湿啰音，心包纵隔引流180ml，尿量好
胸 片：双肺纹理增多
呼吸科：万古霉素（1g ivdrip q12h）+头孢他啶（1g ivdrip q8h）
◆术后20d：转入普通病房，停爱络，改口服倍他乐克缓释片，47.5mg qd
◆术后30d：康复出院
病 例 讨 论
本 病 例 特 点
◆抢救4次，间断胸外按压合计超过3hr17min
◆电除颤 21 次
◆感染性心内膜炎
◆合并多支冠脉轻中度狭窄
鉴 别 诊 断
◆电解质紊乱
◆脑血管意外
◆心功能异常
◆机械瓣失功
◆药物使用不当
◆交感电风暴
“电 风 暴 ” 室性心律失常风暴
Electrical Storm Ventricular Arrhythmia Storms
交感电风暴
“电风暴”治疗
艾司洛尔主要特点
◆超短效选择性β1阻滞剂：
≈美托洛尔，竞争儿茶酚胺结合位点抑制β1-受体
大剂量时选择性逐渐消失，β2受体也有作用
◆本药无膜稳定性，无内在拟交感活性
◆抗心律失常机制:
↓肾上腺素对心脏起搏点的刺激
↓房室结传导，窦房结与房室结传导系统
静脉给药产生的血流动力学效果和普萘洛尔相似
艾司洛尔注意事项
禁忌症：
①难治性心功能不全
②Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(安置心脏起搏器者除外）
③窦性心动过缓
④心源性休克
⑤严重慢性阻塞性肺病
慎 用：
①充血性心力衰竭
②支气管哮喘或有支气管哮喘病史
③低血压
④糖尿病
⑤孕妇及哺乳期妇女
⑥甲状腺功能亢进
心内科应用适应证
◆心房颤动、心房扑动时控制心室率
◆高血压危象
◆窦性心动过速
◆急性心肌缺血伴高血压
◆主动脉瓣狭窄
◆左室流出道梗阻
◆合并快速心律失常的瓣膜病，LVEF>0.5
◆急性主动脉夹层
◆合并预激综合征如Ebstein畸形
◆麻醉时出现的高血压
对症寻因后“预防”
◆术前心功能改善LVEF 0.35→ 0.50
◆术后床旁心脏超声评价心功能LVEF>0.5
◆电解质安全范围
◆预防排除脑血管意外
◆围术期肾上腺素等药物维持用量尽量减少
◆逐渐加用艾司洛尔、胺碘酮、合贝爽等
经 验 总 结
心外科围术期高危患者
◆主动脉瓣狭窄
◆左室流出道梗阻
◆急性冠脉综合征
◆室壁瘤切除术后
心外科围术期防范措施
◆高危患者术后早期（1w）心电监护
◆术前尽可能改善心功能
◆水电解质平衡 血钾>4.5
◆术后床旁心脏超声评价心功能
◆术中安置临时起搏导线
◆围术期肾上腺素等正性肌力药物维持用量尽量减少
◆加用稳定心律、改善心肌顺应性药物
◆辅助睡眠，预防焦虑
艾司洛尔与其他常用药物
简化换算（60kg为例）
围术期后预防性治疗
◆倍他乐克
◆可达龙
◆地高辛
◆稳心颗粒等中成药
EXPERIENCE
◆Just in time —— 应用时机
◆Are you dare —— 量效摸索
◆Go on —— 疗效维持
◆No fear —— 胸有成竹
作者简介
姓名：赵鑫
单位：齐鲁医院
科室：心脏外科
副主任医师，心血管外科博士学位，担任山东省医学会心血管外科分会青年委员，山东大学齐鲁医院心外科教学秘书、科研秘书。中国医师协会优秀青年医师奖学金获得者，中国医师协会心血管外科分会“培育奖”获得者、山东省科技进步奖获得者（第一完成人）。对于冠心病、瓣膜性心脏病、主动脉疾病的诊断及治疗有着深刻理解，同时也擅长心血管微创技术及常见先心病的诊治。
