◆患者男性，32岁
◆主诉：胸闷气急伴双下肢浮肿1年余，加重1月。
◆现病史：
▶患者2015-9月因胸闷气急于外院肺科住院，发现胸腔积液，UCG提示左室增大，EF0.38，予以抽胸水及降压等对症治疗后好转。此后仅服用降压药和中药治疗。
▶2016-10月，患者于出现胸闷气促加重，伴双下肢浮肿；
▶外院生化提示肝肾功能严重损害；
▶胸部CT检查提示双侧胸腔积液、腹腔积液；
▶心超检查提示左室收缩功能减弱，左室内多发占位；
▶外院予利尿、抗感染、保肝、改善肾功能等治疗后胸闷气促等不适症状缓解，双下肢浮肿有所消退。为进一步诊治，于2016.11.22入我院。
既往史：
慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全20余年；
发现高血压3-4年，最高血压170/120mmHg；平素服用钙离子拮抗剂和利尿剂，血压控制尚可。
家族史：
无家族遗传病史，无心脏病家族史
◆入院体征：HR 114bpm；BP 166/105mmHg；
◆肺部听诊未闻及啰音；心脏听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢凹陷性浮肿（+）；右腹股沟扪及痛性肿块（外院穿刺所致）。
心电图
2016-11-23心超：
◆左房增大（46mm），左室增大（LVEDD 60mm），
◆左室壁整体收缩活动减弱（左室壁均匀性增厚，心肌内回声不均，LVEF 38%），
◆左室舒张功能减退 E/E`>12；
◆左室内多发占位（下壁心尖部2处、侧壁心尖部1处团块样中等回声，随血流甩动，有蒂连接室壁，大小分别为19*14mm、15*9mm、8*4mm）；
◆右房增大（52*44mm），右室内径正常，TAPSE 16mm；
◆微量心包积液（左室后方房室沟内4mm无回声区）
回到我们的病例--心脏MRI
心脏MRI提示
◆2016-11-24心超：
◆左房增大，左室增大；
◆左室壁整体收缩活动度下降，LGE显像提示整个心室壁心肌未见延迟强化现象，故可排除缺血性心肌病
◆LGE显像也未见类似限制性心肌病的特征性心内膜下延迟强化现象。
◆左室内多发条形信号影；LGE扫描未见强化，考虑血栓可能性大。
扩张性心肌病
心室腔内血栓形成
心功能III级
慢性肾功能不全
肾性高血压
◆积极改善心功能：利尿、“金三角”（卡维地洛10mg bid+安体舒通20mg qd+培哚普利 2mg qd）
◆控制血压：拜新同30mg bid
◆抗凝治疗：华法令+低分子肝素
◆改善肝肾功能
◆控制心室率策略：倍他乐克12.5mg bid已经超过2周，入我院后改用卡维地洛10mg qd 3天，患者临床心功能改善，但是心率持续在110次／分左右，血压仍高，经PiCCO持续血流动力学监测，并在加强利尿基础上，应用艾洛控制心室率、协助降压治疗，艾司洛尔加量3天后，加用伊伐布雷定，艾洛应用6天后停用，同时卡维地洛加量至10mg bid维持量。
Parameters of myocardial tagging curves.
参考文献：Boris Schmitt et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2015;309:H45-H52
Synopsis of one volunteer's curves.
Descriptive analysis of all volunteers' myocardial shortening values.
Comparison of upslope and decline of the longitudinal shortening curves at different doses of esmolol.
2016-12-20
◆BNP：115pg/ml
◆肌酐: 317umol/L
◆心超：
▶左房左室内径较前相仿
▶左室收缩功能整体减退，LVEF 43%
▶左室舒张功能未见异常E/E`=8
▶左室下壁心尖段见1处条索样回声，随血流甩动，大小约8mm
▶右房右室内径正常，TAPSE 17mm
▶心包腔内未见无回声区
作者：上海市胸科医院心内科CCU——张敏
