2015年底，SPRINT试验结果公布，该研究再次引发了关于降压目标值的讨论。此后不久，Ettehad等人开展的一项系统性综述与meta分析也在《Lancet》发表。而在过去的3年中，很多国际指南开始放宽降压目标值，例如糖尿病或慢性肾病患者等高危患者的目标值从130/80mmHg增加至140/90mmHg，高龄患者的目标值从140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而，SPRINT研究结果恰好与这种指南推荐趋势相悖。在该试验中，9000余例收缩压＞130mmHg的心血管高危患者（不包括糖尿病）随机接受严格降压（目标值＜120mmHg）或标准降压（目标值＜140mmHg）治疗；1年时两组患者的平均收缩压分别为121.4mmHg与136.2mmHg；随访3.26年以后，严格降压组的主要心血管事件相对风险降低25%，全因死亡相对风险降低27%；但与此同时，严格降压组的严重不良事件（低血压与急性肾损伤）发生率升高。
ACCORD试验入选的受试者是合并高血压与糖尿病的患者，该试验发现严格降压组（＜120mmHg）复合终点（冠心病、卒中与心血管死亡）风险降低情况并不优于常规治疗组（＜140mmHg）；但在该试验中，严格控制血压降低了40%的卒中风险。SPRINT研究与ACCORD试验的结果均提示，对于存在高血压（包括合并糖尿病）的高危患者，严格控制血压优于标准降压。因此，现行高血压管理指南应该修改建议，降低血压控制的目标值。
Ettehad等人的meta分析结果提示，高危高血压患者的卒中与心衰风险增加，而不同种类的降压药有不同的获益。该分析显示，与其他降压药相比，钙拮抗剂与血管紧张素受体阻滞剂能够更有效的降低卒中风险，而利尿剂则能够更有效的降低心衰风险。钙拮抗剂与血管紧张素受体阻滞剂预防卒中效果更佳的原因在于它们可以更好的减少血压变异性；这类药物的长效性及亲脂性可能与这些效果有关。相反，利尿剂与其他新药（例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和双血管紧张素受体阻滞剂）预防心衰效果更佳的原因可能在于它们有更好的夜间降压效果。夜间收缩压较高会增加左室壁应力，因为睡眠期间的仰卧位会增加前负荷。
高血压管理领域的精准医学
在临床实践中，除了严格控制诊室血压以外，医生还应考虑三种血压情况——白大衣高血压、血压变异性与夜间血压。首先，在测量诊室血压时应排除白大衣高血压，以评估真实的心血管负荷，避免过度降压。在现行临床实践中，三种血压测量方式能够克服白大衣高血压，能够更加准确的描述器官损伤和心血管预后。第一个黄金标准就是动态血压监测（即在24小时内定期测量血压）；第二个是自动化诊室血压测量（AOBP），AOBP测量值一般比标准诊室血压低5~10mmHg，而且预测左室肥厚和心血管事件的敏感性更高；第三个是家庭自我血压测量，清晨的家庭血压测量值尤为重要，因为此时的心血管风险最高，且传统降压药在此时的效果最差。
在前瞻性研究HONEST中，研究者在21000余例患者中使用了家庭血压测量方式，随访时间长达2年。结果发现，当家庭清晨血压控制良好（＜125mmHg）时，心血管事件发生率没有增加，即便是在诊室血压＞150mmHg的患者中；相反，当诊室血压控制良好（＜130mmHg）时，隐匿性、未控制高血压患者和清晨收缩压＞145mmHg者的心血管事件风险增加（HR 2.5）。尽管指南推荐的降压目标值是＜135mmHg，但是并没有关于最佳目标值的一致结论。在SPRINT和HONEST研究的基础上，指南应推荐排除白大衣高血压（相对于诊室血压＜130mmHg）后血压降至125mmHg。
最后，笔者认为高血压是一种重要的全球健康负担；因此，各国应该根据不同人种的病理学和临床表现差异形成国家性策略，促进有效的高血压管理。与白种人相比，亚洲人群的诊室血压与心血管事件的关系更加密切（原因可能在于亚洲人群的盐敏感性和盐摄入量更高），这也导致亚洲人群的卒中发生率高于白种人。所以，降压药在亚洲人群中的获益会有所增加，尤其是对卒中和心衰的预防效果。日本指南（JSH2014G）推荐，糖尿病合并高血压患者应将血压降至130/80mmHg以下。对不同降压药有效性证据的对比可能会促进这类指南的形成。
总之，基于该meta分析和新版指南颁布以后证据，目标血压应该从＜140/90mmHg降至＜130/85mmHg，同时谨慎监测低血压不良事件（例如肾功能恶化）。从实践的角度来讲，基于家庭血压监测的个体化策略对任何患者来说都是最有效的。未来，24小时血压控制需要考虑血压变异性和夜间血压，这才最符合高血压管理和心血管病预防的“精准医学”定义。
医脉通编译自：Benefits of strict blood-pressure lowering in hypertension. Nature reviews Cardiology
