【药知道】这些心血管科的急救药——能治病也能致命

一位45岁的精神分裂症患者，有一天晚上从抽屉中拿出一包约30片盐酸氯丙嗪服下，家人急忙将她送至急诊，家属诉经过鸡毛探吐，已经吐出一部分药片。后医生检查发现，患者走路摇晃，精神萎靡，瞳孔散大，两眼无神，口角轻度流涎。确定是氯丙嗪造成的中毒后，给予紧急抢救。该医生慌忙之中，在没有确切把握的情形下，就吩咐注射肾上腺素，注射后患者症状并未缓解，反而进一步加重，上级医师经查看病历发现系抢救用药不当，应当使用去甲肾上腺素，予去甲肾上腺素注射后，患者血压有所好转。经过综合治疗10min后，症状缓解，心跳可以听到。

分析：虽然去甲肾上腺素与肾上腺素之间仅有二字之差，但对于抢救氯丙嗪中毒来说，却有着截然不同的效果。盐酸氯丙嗪类抗精神病药，阻断α受体，直接舒张血管平滑肌，抑制心脏及血管运动中枢，使血压下降，所以在中毒时听不到心跳。此外，氯丙嗪还可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温降低。当过量时，可发生锥体外系反应，出现运动障碍和流涎；还可阻断M型胆碱能受体，使瞳孔散大。

当发生盐酸氯丙嗪中毒后，由于阻断了α肾上腺素能受体，抢救则必须使用主要兴奋α受体，且对β受体作用较弱的去甲肾上腺素，而不能使用同时对α、β受体均起作用的肾上腺素。因为，此时α受体受阻，注射肾上腺素可完全表现β受体效应，出现肾上腺素作用翻转现象，使血压进一步降低，病情恶化，甚至休克。所以，抢救盐酸氯丙嗪中毒正确的用药是去甲肾上腺素而非肾上腺素，同样，应用氯丙嗪治疗期间给予肾上腺素，可使肾上腺素的升压作用反转为降压，血压可能进一步下降。若因为应用氯丙嗪导致血压下降，不应试图用肾上腺素升压，在这种情况下，可考虑应用去甲肾上腺素等其他药物。

一名52的男性患者，外出途中突感胸闷憋气，四肢无力，恶心，大汗，血压60/40mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，当时考虑为休克，即可肌内注射肾上腺素1mg，症状并未缓解，患者仍诉胸闷憋气，心悸加重。既往体健。血压80/40mmHg，急性病容，大汗淋漓，心率100次/分，律不齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。在检查过程中，患者突然四肢抽搐，两眼上翻，心音消失，心电图示心室颤动。即行人工呼吸、胸外心脏按压及心内注射利多卡因100mg，5%碳酸氢钠50ml等，终因抢救无效死亡。

分析：肾上腺素能兴奋α和β受体，是一个强效的心脏兴奋药。可使心肌收缩力增强，传导加速，心率加快，心排血量增加。因其收缩皮肤黏膜及内脏血管使血压升高，同时对支气管平滑肌有较强的舒张作用，并能抑制肥大细胞释放过敏活性物质，因此它是抢救过敏性休克的有效药物，也可用于心脏骤停的抢救及支气管哮喘的治疗。但因其兴奋心肌、增加心肌耗氧量，所以使用不当可造成心律失常，出现期前收缩，甚至发生心室颤动。老年人应慎用，高血压、器质性心脏病、糖尿病、洋地黄中毒、甲亢、外伤性及出血性休克等患者应禁用。

患者既往无过敏史，病情也未接触过敏原，故可排除过敏性休克。根本发病情况和临床表现，不能除外冠心病心肌梗死所致的心源性休克。接诊医师在没有全面检查，没有明确诊断的情况下，盲目注射肾上腺素是错误的，可能是导致心室颤动的直接原因。

一名29岁女性患者，因休克原因待查、中毒性肺炎入院。住院2小时20分钟后静脉滴注液体量达2700ml，但血压仍在70/50mmHg，且已22小时无尿。予多巴胺80mg加10%葡萄糖溶液静脉滴注，滴速为0.75mg/min，5分钟后患者突然感到胸部窒息样疼痛，烦躁不安，大汗，压痛，血压110/80mmHg，脉搏120次/分，立即调慢多巴胺滴速至0.4mg/min。心电图示心肌缺血，非阵发性交界性心动过速。给予硝酸甘油舌下含化，哌替啶50mg肌内注射，利多卡因100mg肌内注射，12分钟后患者症状明显缓解，30分钟后，患者排尿300ml，血压稳定在86/60mmHg以上。

分析：患者在应用多巴胺治疗时致变异型心绞痛。应用多巴胺时须注意该药的浓度和速度。然后逐渐加量至血压、尿量和器官灌注的其他参数出现满意的效果为止。不可开始滴速过快，以免发生和此例类似的情况。但滴速如果过缓，不但不能治疗休克，反而致血压下降。在停用多巴胺时不能立即停用，应逐渐减量。为了用最低的滴注速率来维持最佳的血流动力学效果，应注意调节速率，在调节速率时要每隔5~10分钟测1次血压，待血压稳定后可适当延长血压监测的时间。凡静脉滴注多巴胺的患者，应密切观察心率和心律的变化，如发现心动过速，应立即减速。

一名36岁男性患者，因低热，间断性咳血3天入院。查体：T 37.6℃，左侧呼吸运动减低，震颤增强，叩诊闻浊音，有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音，其余未见明显异常。辅助检查：PPD实验阳性；X线胸片见左肺4cm×6cm结核空洞；两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性。诊断：急性粟粒型肺结核。入院予异烟肼、利福平抗结核治疗，及其他对症治疗。第三天患者突然出现多次大咳血，患者出现神志不清，四肢冰凉，血压50/20mmHg，迅速给予补液，并予间羟胺2mg静脉注射，血压升为180/100mmHg，停用间羟胺对症处理后症状缓解。

分析：异烟肼为单胺氧化酶抑制剂，是一类选择性抑制体内MAO活性的药物，能与单胺氧化酶发生可逆或不可逆结合，形成药物-酶复合物，抑制酶的活性，干扰底物的正常代谢。与间羟胺合用时，异烟肼能抑制这类药物的氧化脱氨基代谢，使其升高血压的药理作用显著加强，引起严重高血压。由于相互作用温和，可在严密监护下合用，但应谨慎使用。