病例介绍：
患者张XX，男，60岁，因“心累气促2天，头晕伴大汗淋漓10+小时，黑便”于2016年10月18日收入院。
现病史：
患者于入院2天前自觉心累气促，活动后症状加重，于10+个小时前因咳嗽、带痰自行服用"头孢、康泰克、头痛粉"后头晕、大汗淋漓，夜间睡眠烦躁。入院当日晨间解大便2次，大便呈黑色、稀状且量较多；入院途中出现短暂意识障碍，急诊收住入我院心血管外科。
患者自诉偶感上腹部隐痛，未予以治疗；曾行“二尖瓣机械瓣瓣膜置换术”，术后一直口服华法林抗凝治疗，目前剂量为每日2.5mg，未定期复查。
患者自起病以来，精神不振、饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化，大便色黑、稀状且量较多，小便未见明显异常。患者入科后血压下降至60/ 40mmHg，处于休克血压，病情危重，遂转入重症监护室抢救治疗。
既往史
患者分别于11年前因风湿性心脏病，行二尖瓣机械瓣膜置换术；
15年前行二尖瓣闭式分流术。患者无外伤史，有输血史，否认高血压、糖尿病等病史，系统回顾除现病史外未述特殊。
体格检查：
T：36.5℃，脉搏：126次/分，R：22次/分，BP：60/ 40mmHg
患者自主体位，神志尚清楚，查体合作，对答自然，急性病容；
■ 颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉搏动稍减弱，肝颈静脉回流征阴性；
■ 双肺呈清音，胸部正中及左侧可见长约20cm手术疤痕，未见胸壁静脉曲张；
■ 心率134次/分，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣膜启闭音，清晰、正常，余各瓣膜听诊区未闻及明确杂音，P2>A2，第二心音亢进无分裂，无心包摩擦音；
■ 腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy征阴性；
■ 四肢冰冷，无水肿。
心电图检查：
图1：患者入院时心电图
侧壁导联复极异常，心肌缺血可能，Ⅰ、AVL、V5、V6导联ST段压低，T波倒置；心房颤动，主要呈2:1房室传导，房率250，多个P波；R波呈递增异常，向前转位，V2导联QRS主波>0；侧壁导联复极异常，心肌缺血可能，Ⅰ、AVL、V5、V6导联ST段压低，T波倒置；QT间期延长，QTC>500ms；Ⅱ、Ⅲ、V5、V6导联有伪差且V5导联有基线漂移（图1）。
实验室检查：
表1：患者辅助检查结果
入院诊断：
1. 失血性休克？
2. 重度贫血？
3. 风湿性心脏病心脏瓣膜（二尖瓣）机械瓣置换术后；心脏扩大；肺动脉高压；心房纤维性颤动；心功能Ⅲ级；
4. 慢性胃炎？
诊疗经过：
入院后积极抢救，急诊行胃镜下止血，胃镜下见十二指肠球部前壁血管搏动性出血，内镜下予以钛夹钳夹止血处理，后继续给予补液、抑酸等对症治疗。完善各项检查：胸片提示：肺淤血，间质性肺水肿；心脏超声提示：左室射血分数45%（图2）；心肌标志物检查，BNP检查结果：6162.42pg/ml，升高明显（图3）。
图2：患者入院后床旁心脏彩超
图3：患者心肌标志物检验结果
在 2016ESC 指南中，针对HFrEF与HFpEF中间的「灰色地带」，新增了射血分数中间值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction ,HFmrEF）。
针对患者目前消化道出血、容量不足、房颤心律及心衰等情况，制定具体治疗方案如下：
■ 主要以补充容量、止血、抑酸为主：给予维生素K1注射液 、云南白药 、卡珞璜钠注射液 、垂体后叶素等止血治疗；
■ 琥珀酰明胶、晶体、胶体、血液制品等补液；絆托拉唑、生长抑素、硫糖铝混悬凝胶等抑酸处理；
■ 以及予心脉隆300mg每天两次，连用10天静脉输入调整心功能；
■ 呋塞米、西地兰、胺碘酮、吗啡、多巴胺等强心、利尿对症支持治疗。
入院次日复查：患者痰培养结果显示草绿色链球菌、鲍曼不动杆菌阳性，复查血常规：WBC为35.7×109/L↑，凝血机制INR 1.53，患者为心脏瓣膜机械瓣置换术后且心律为房颤。
修正诊断：
1.急性上消化道大出血：十二指肠球部出血；
2.低血容量性休克；
3.风湿性心脏病 、心脏瓣膜置换术后（二尖瓣）、心力衰竭、心脏扩大、肺动脉高压、心房纤维性颤动、心功能不全、心功能Ⅲ级；
4.肺部感染
修订诊疗方案：
患者出血情况得到很好的控制，继续予抑酸、强心、利尿等对症处理。
【第3日】
予以低分子肝素钠 4000iu，IH ，抗凝治疗；
予倍他乐克25mg每天一次调控心律；
万古霉素、哌拉西林他唑巴坦控制感染治疗。
【第6日】
患者心律控制效果不佳，调整药物予：
地高辛0.125mg每天一次，倍他乐克25mg每天两次；
患者持续予心脉隆300mg每天两次静脉输入调整心功能、利尿治疗；
【第10日】
停用低分子肝素钙予以口服华法林2.5mg每日一次抗凝治疗。
在使用心脉隆联合其他药物治疗期间，患者每日小便由使用前1000ml至使用后平均每日小便1500ml以上。
【出院前复查】
血常规无明显异常；
肝肾功能：ALT22.6IU/L、AST 28.00IU/L、UN4.1mmol/L、CR 81.2mmol/L；
心肌标志物(图4）：BNP 3807.64pg/ml；
大便常规及隐血试验未见明显异常；
心电图提示：心房纤维性颤动，原发性ST-T改变；
心脏彩超：左室射血分数45%；
胸片复查未见明显异常，经治疗后病情明显好转。
【3个月后随访患者】
活动后偶有心累、气促，仍为房颤心律，给予美托洛尔缓释片，47.5mg每天两次强化治疗。
图4：患者经治疗后心肌标志物检查
诊疗体会：
本例患者为心脏瓣膜置换术后抗凝过度出血休克状态，且伴有心力衰竭，因此如何在补液抗休克及心衰容量控制之间把握平衡，如何调整用药方案更加关键，需要强调用药的时机和靶剂量问题。另外，制定最佳的个体化综合治疗方案是医疗服务的宗旨。
患者在原有治疗方案的基础上加用心脉隆注射液取得了较好效果，同时患者肝肾功能无恶化表现（表1），提示有较好的安全性。
大量研究表明心脉隆注射液是独特的生物肽制剂，可以存进钙离子释放，增加心肌收缩力，减轻心肌细胞缺氧缺血性炎症损害。同时其独特的成分具有利尿，增加射血分数，降低bnp水平的作用，值得临床推广。
作者简介
1994-1999
华西医科大学临床医学系本科毕业
1999.7-至今
重庆市人民医院心脏外科工作
2006-2009
重庆医科大学胸心外科硕士
2010.10-2011.8
西部之光访问学者在阜外心血管病医院学习1年
2012.3
迈阿密大学附属医院学习1月
重庆市微创外科专委会委员从事心血管外科临床工作18年以来，接受了严格临床培训，熟练掌握心血管外科理论和手术技巧，共完成各类心血管手术1000余例，特别擅长胸腔镜下各类心脏手术：二尖瓣置换、三尖瓣成形、房间隔缺损、室间隔缺损等，多次获得各级奖励。
