作者｜王炜
来源｜医学界心血管频道
如今，抗心律失常药物似乎已成昨日黄花，早已不是集众宠爱于一身了。淡去的身影里，即使不再对你情有独衷，你依然还可以是我心里的道道风景，尽管时有惊险虐心，也不能辜负你在某一时刻的美妙和警醒。
病历简介
患者男，92岁，因“反复发作性抽搐伴意识丧失4年，加重7小时”来院，于门诊经心电图检查后被以“阵发性室上速、频发多源多形性室早、心源性晕厥”收入院。
否认既往高血压、糖尿病史。查体：血压 140/70 mmHg，心率130 次/分，呼吸 18 次/分，体温 36.5 ℃，神志模糊、昏睡，能唤醒，双肺可闻及少量湿罗音及痰鸣音，神经系查体可见伸舌不配合，咽反射减弱，颈部轻度抵抗感，双上肢肌力Ⅲ级、双下肢肌力Ⅱ级，肌张力均明显偏高，四肢屈曲痉挛，双侧巴彬斯基征中性，克尼格氏征、布鲁金斯基征均阴性。
急检心肌酶谱、肌钙蛋白I、血电解质均正常，随机血糖6.2 mmol/L，BNP 812 pg/ml ↑，肾功能Cr 196 umol/L、UREA 12.96 mmol/L，血尿酸 896 umol/L，血常规示WBC、N计数均明显偏高。
这心率也能诱发心源性晕厥？
不对啊，明显有脑血管的问题啊，还好，生命体征还稳得住，紧急行头颅CT检查示：多发性脑梗死、脑萎缩、皮层下软化灶。脑电地形图示：棘-慢波，可见阵发性尖波。呦，中风囊！癫痫？!癫痫？！
追问病史，10年前患“脑梗死”，近4年时常出现发作性抽搐、伴随意识丧失，历时数分钟，随即昏睡半小时至1小时不等自行苏醒，发作时呼吸微弱，未曾出现尖叫、咬舌症状。每年发病数次，家属称未曾因此诊治（难过，还是惊奇老人的生命力？）。
神经内科会诊后排除新发脑梗死。就像摄影师调焦距一样，基本不考虑心源性晕厥了、不考虑急性心肌梗死了，诊断思路应该是这样的：① 继发性癫痫、陈旧性脑梗死；②心律失常---阵发性室上速？、左心衰待除外；③ 吸入性肺炎；④ 慢性肾功能不全（3期）。
治疗上其他疾病不是问题了，问题是这心律失常究竟是啥，是室上速？是窦性心动过速？是一过性非阵发性交界性心动过速？高龄、肾功能不全，能排除左心衰吗？能不能有不典型甲亢？
莫怪胺碘酮，别忘了维拉帕米（异搏定）
识别心律失常的性质是关键，入院后观察1小时多了，心电图形没有变化，不大可能是一过性非阵发性交界性心动过速了，因不能排除合并左心衰，予0.2 mg西地兰稀释后静脉推注，又1小时过去了，没有变化，同剂量西地兰再次静推，又是1小时，还是没变化，肾功能不全，不能再静推西地兰了。
天快黑了，和值班医生一起改为胺碘酮注射液150 mg稀释静推，继予1 mg/分静滴，又是1小时，心电图形还是没变化，我的天，一定是别的问题，这样猜想着，并请求超声室夜班医生行心脏多普勒超声检查，示左房轻度增大，EF54﹪，余未见明显异常。无左心收缩功能异常！
快速将患者推回病房，连接监护，改、改，静脉推注维拉帕米（异搏定）5 mg，很快出现2～4:1的心房扑动，心室率降至80～90次/分波动，数分钟后监护示心率再次恢复到130 次/分，恢复到了原图，再次静推维拉帕米仍然有效，后以维拉帕米片80 mg，Tid 口服，心室率稳定在70-80 次/分，仍为心房扑动，观察数日无反复。随后转入神经内科。
总 结：
① 貌似心源性晕厥，实则癫痫发作。
② 不能排除合并左心衰时，首选西地兰静推是合理的（BNP升高应该与慢性肾功能不全有关）。
③ 胺碘酮是广谱的抗心律失常药物，但真的不是医生手里任意使用的“神器”。
④ 心房扑动的F波频率多在250-350 次/分之间，即使未见明显的F波，快速规则的室上性心律失常要考虑心房扑动的可能，也是老生常谈，得有这个意识。
维拉帕米对室上性快速心律失常（合并预激综合征除外）比胺碘酮起效快，有优势。当然，必须警惕多种抗心律失常药物的作用叠加风险，可能会出现致命的缓慢性心律失常，尤其肝肾功能异常时。
病历简介
患者女，74岁，出现劳累性气短、呼吸困难症状，近1周加重，入院前夜出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸，晨起咯粉红色泡沫样痰，子女急推送患者至最近医院门诊，静点硝酸甘油，静推西地兰、速尿无好转而急来诊。
既往咳喘病史40年，否认高血压、糖尿病、心肌梗死病史。
查体：血压 125/80 mmHg，脉搏 131 次/分，心率 163 次/分，呼吸 33 次/分，体温 36.4℃，心电监护下示动脉血氧饱和度84﹪，神情，烦躁，端坐呼吸，言语不能成句，无明显球结膜水肿，巩膜、皮肤无黄染，口唇明显紫绀，颈静脉充盈，桶形胸，双肺中等量哮鸣音，床边心电图示快速房颤、频发多源多形性室早。
立即心电监护，吸氧（因合并AECOPD，湿化瓶中未加酒精）、硝普钠静脉泵入、0.2 mg西地兰、速尿分别稀释静推（凭经验吗啡是非常重要的，可惜明确禁忌），2小时过去了，患者还在烦躁、端坐、呼吸困难状，心电监护示心室率已经增加至183 次/分了，随时会心脏骤停！
急检结果出来了，BNP 11262 pg/ml ↑，D-二聚体586 ug/L ↑，心肌酶学标志物TnI轻微偏高、CK-MB、CK均正常，凝血四项、肾功能、电解质正常，动脉血气示PH 7.33、PaO2 52 mmHg ↓、PaCO2 70mmHg ↑、HCO3--36mmol/L ↑，BE+5mmol/L ↑。
可以诊断为：① 缺血性心肌病、急性肺水肿、心功能Ⅳ级、心绞痛、房颤、频发多源多形性室早；② 慢性阻塞性肺病急性发作期
问题也出来了！
1. 急性肺水肿原则上是不能使用甲强龙的，此刻，用还是不用？
2. 胺碘酮在慢性阻塞性肺病急性发作期是禁用或慎用的（可见可达龙说明书），此刻，用还是不用？
3. 以前多次做过房颤同步直流电复律，同步电复律是首选的方法，可是该患已经静推2次西地兰了，虽心电图未见洋地黄中毒，还是心有余悸的，况且左房应该不小了，能成功复律吗？患者躺不下啊，电极板无法安放，没有把握，也无法进行。
4. 氨茶碱静脉推注无疑有诱发更快速心律失常可能，没准还会诱发室速、室颤，此刻不宜使用。
5. 此时快速房颤、肺水肿，上呼吸机操作过程中风险很大，此刻不宜进行。
纠结啊，纠结于患者的病情和自己的能力
不能等了，再等后果不可想象。急性肺水肿合并AECOPD，伴有明显的呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒，“冒险了”，我心里想着。
立刻甲强龙80 mg静脉推注，后2 次/日，同时4000 u 肝素化后，胺碘酮150 mg 稀释静推（不可用氯化钠稀释，再忙也得记住），30分钟后心室率开始缓慢下降，追加胺碘酮150 mg 静推，频发多源多形性室早明显减少。并行的抗炎、喘定、质子泵抑制剂缓慢静点、继续硝普钠静脉泵入，利尿（含螺内酯）、胺碘酮、ACEI类、辛伐他汀、阿司匹林等口服，防治电解质紊乱等治疗逐日细微细节调整。
住院2天后可稳定半卧位，心室率90-100 次/分，加服地高辛0.125 mg隔日顿服（担心洋地黄中毒），10天后可平卧位，住院17天后顺利出院，惊喜的是，患者还是窦性心律出院的。
总 结：
① 急性肺水肿或急性左心衰合并AECOPD是临床常见的，伴有快速房颤时，胺碘酮有加重AECOPD病情的风险，使得心肌缺血缺氧加重，但是总是要做出选择的，“两害相权取其轻”，仍是可用的。防治出现呼吸衰竭加重是最值得警惕的。
② 甲强龙可造成水钠储留、心衰恶化的，但合并AECOPD，尤其明显缺氧、二氧化碳储留时，也不得不用，需要密切观察左心功能，并且尽可能缩短疗程。
病历简介
患者女，68 岁，主因“阵发性心悸心慌伴头晕、乏力2个月余，加重10天”入院。
2个月余前无诱因反复出现阵发性心悸心慌，自觉症状明显，历时10余分钟自行消失，每日发作数次至10 余次不等，近10 天上述症状明显增频，历时2-3小时症状方可消失，发作时不易耐受，伴明显头晕、乏力症状，无其他伴随症状。否认高血压、糖尿病、甲亢病史。
入院后查体及辅助检查均正常，仅心电图示阵发性房颤，24小时动态心电图示阵发性房颤、基础心率 67 次/分，CHA2DS2-VASc评分为1分（女性1分），不必考虑华法林抗栓3周以后复律。
遂心电监护下予胺碘酮150 mg稀释静脉推注，1小时后未复律，遂再次予胺碘酮150 mg 稀释静推。
插曲！药物源性快慢综合征！
在护士静推时，又来了一位左心衰住院的患者，处理该患时只见另一位面色紧张地跑来，急迫地说快回来，快回来！我知道出问题了。
心电监护示频繁出现房颤伴长达2.94-3.02 s 长R-R间歇伴房扑、房性逸搏，同时诉频繁出现短暂头晕症状，自觉每次历时2-3秒。
是药物源性快慢综合征！立即停止静推，未予阿托品静推或异丙肾上腺素静滴（对抗胺碘酮所致缓慢性心律失常是无效的），密切观察数小时，上述缓慢性心律失常未再出现。
后将患者转至上级医院，行冠状动脉造影提示左前降支起始部20％狭窄，经房颤射频消融术后3年了，症状未复发。
总 结：
1. 静脉推注抗心律失常药物时，勿离开患者，有条件时考虑临时起搏。
2. 氨茶碱是否可以对抗胺碘酮所致的缓慢性心律失常，还在寻找答案中。
